陳金平

(寧波市中醫(yī)院,浙江 寧波 315031)

杯狀細(xì)胞類癌是發(fā)生在闌尾的一組少見類型的腫瘤。其來源是一大類分布于闌尾黏膜的可以產(chǎn)生肽類或胺類激素細(xì)胞,這類細(xì)胞屬于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(diffuse neuroendocrine system,DNS)。對這類腫瘤的診斷除了依據(jù)其特征性的組織學(xué)表現(xiàn)外,還要利用各種方法找到其胞質(zhì)內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒(neuroendcrine granule,NEG)。目前,最常用的幾種免疫組化標(biāo)記物為CgA,Syn,CD56等。現(xiàn)通過觀察10例該類腫瘤的病理形態(tài)學(xué)特點,運用免疫組化方法探討其診斷、治療、預(yù)后及相關(guān)問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自1998～2010年本院病理診斷為闌尾杯狀細(xì)胞類癌的闌尾腫瘤,篩選經(jīng)免疫組化染色至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性者,共10例。男4例,女6例,年齡37～ 79歲,平均49.6歲。

1.2 方法 復(fù)查每例HE切片,選擇具有代表性區(qū)域切片所對應(yīng)的蠟塊,留做免疫組化之用。免疫組化采用SP法 ,所用一抗CgA、Syn 、CD56、Ki-67 均為福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司產(chǎn)品。

1.3 結(jié)果判斷 CgA和Syn陽性為瘤細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒；CD56陽性為包膜或胞漿著棕黃色,陰性為無著色；瘤細(xì)胞陽性10%～25%為(+),26%～50%(++),＞51%為(+++)。Ki-67陽性著色為胞核,計數(shù)Ki-67時要求至少500個細(xì)胞,并計算陽性細(xì)胞所占比例。

2 結(jié) 果

2.1 大體標(biāo)本 闌尾長5～7cm,闌尾尾部增粗,管腔直徑(3±1)cm,闌尾表面呈暗紅色,切開闌尾腔內(nèi)見少量炎性滲出物,闌尾肌層局部稍增厚,有2例闌尾肌層彌漫增生并與周圍組織有粘連,切面灰白,質(zhì)地中等。

2.2 組織學(xué)形態(tài)及類型 腫瘤長徑0.5～5.5cm,平均(1.5±1)cm。腫瘤細(xì)胞排列呈巢狀或彌漫分布,浸潤性生長方式,瘤細(xì)胞大小形態(tài)較一致,胞漿豐富,核偏位,形如“印戒”細(xì)胞,多位于黏膜下及肌層,晚期可浸潤至漿膜層或漿膜外組織,甚至轉(zhuǎn)移。按WHO(2010)分類[1]Ki-67＜2%應(yīng)歸為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤一級[NET G1(carcinoid)],＞2%可歸為神經(jīng)內(nèi)分泌瘤二級[NET G2(carcinoid)]。本組8例類癌歸為NET G1(Ki-67為0.5～1%),2例歸為NET G2(Ki-67分別為3%、5%)。見第467頁圖1～3。

2.3 免疫組化 Syn陽性7例,CgA陽性9例和CD56陽性3例,Ki-67僅表現(xiàn)核的增殖指數(shù),非類癌特異性抗體,故不討論。

2.4 隨訪與預(yù)后 本組10例中6例進(jìn)行了隨訪。手術(shù)方式∶6例均為單純闌尾切除,分別隨訪12、18、24、36、72和120個月,均存活,其中2例分別于術(shù)后第2、第3年復(fù)發(fā),此2例均為大腫塊(長徑分別為3cm及4cm),且浸潤至漿膜層,復(fù)發(fā)后行腫塊+右半結(jié)腸切除術(shù),隨訪至今未再復(fù)發(fā)；其余4例均為黏膜下及肌層中的小腫塊(長徑0.5～1.5cm),僅行單純闌尾切除,隨訪1～6年未見復(fù)發(fā),預(yù)后良好。

3 討 論

闌尾類癌是依增生→異型增生→腫瘤的順序發(fā)生,當(dāng)增生的腫瘤結(jié)節(jié)長徑＞0.2cm或浸潤至黏膜下層時則具備了類癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。闌尾杯狀類癌與闌尾其它類癌一樣缺乏特異癥狀及體征,在術(shù)前幾乎為零確診概率,但患者出現(xiàn)臨床癥狀時病程已至晚期,多為肝廣泛轉(zhuǎn)移。闌尾類癌多以急、慢性闌尾炎行闌尾常規(guī)切除或在腹腔其他手術(shù)時附帶闌尾切除,術(shù)后經(jīng)病理確認(rèn)。本組表現(xiàn)為急性轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱3例,長期反復(fù)右下腹隱痛伴慢性腹瀉5例,無任何明顯臨床癥狀體檢偶爾發(fā)現(xiàn)2例,說明闌尾類癌生長過程緩慢,可能阻塞闌尾腔繼發(fā)急、慢性炎癥,或者引起闌尾膿腫。臨床僅有急慢性闌尾炎或闌尾膿腫的癥狀和體征。X線鋇灌腸、CT等對闌尾類癌的早期診斷意義不大,B超有一定的診斷價值。測定尿5羥吲哚乙酸、尿組胺及血清5羥色胺有一定的參考意義。因此闌尾類癌早期診斷困難,術(shù)中仔細(xì)檢查和快速冰凍切片是正確診斷的兩個關(guān)鍵因素[3-4]。

杯狀細(xì)胞類癌腫瘤細(xì)胞呈巢狀排列或彌漫分布,浸潤性生長方式,瘤細(xì)胞大小形態(tài)較一致,胞漿豐富,核偏位,形如“印戒”細(xì)胞,多位于黏膜下及肌層,因此形態(tài)上與印戒細(xì)胞癌很難鑒別。但闌尾印戒細(xì)胞癌多為轉(zhuǎn)移的,主要來自胃腸,原發(fā)罕見且黏膜面可見移行過渡區(qū),結(jié)合免疫組化及臨床病史鑒別不難。根據(jù)細(xì)胞增生比例(細(xì)胞核分裂計數(shù)和Ki-67指數(shù))將腫瘤分為三級(G1-3)[1,5]。第一級(G1)∶核分裂＜2/10高倍視野和/或Ki-67指數(shù)≤2%；第二級(G2)∶核分裂 2～20/10高倍視野和/或Ki-67指數(shù) 3%～20%；第三級(G3)∶核分裂＞20/10高倍視野和/或Ki-67指數(shù)＞20%。本組10例杯狀細(xì)胞類癌中8例屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1,2例屬于神經(jīng)內(nèi)分泌G2。

與印戒細(xì)胞癌的鑒別診斷∶1)印戒細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移的病程短,短期就可形成較大腫塊,常伴有壞死,局部?？梢姷秸骋撼?尤其腹腔轉(zhuǎn)移),而杯狀細(xì)胞類癌病程長,無壞死,看不到粘液巢；(2)印戒細(xì)胞癌常伴有強烈的纖維間質(zhì)反應(yīng),仔細(xì)看胞漿內(nèi)?？煽吹秸骋壕奂?而杯狀細(xì)胞類癌只有輕微的纖維間質(zhì)反應(yīng),胞漿內(nèi)看不到粘液聚集；(3)印戒細(xì)胞來源于上皮,多數(shù)轉(zhuǎn)移來源于胃腸,胃腸鏡一般可以發(fā)現(xiàn)胃腸黏膜有原發(fā)灶,闌尾杯狀細(xì)胞類癌來源于闌尾黏膜下及肌層,黏膜面一般完好；(4)印戒細(xì)胞癌常伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),而杯狀細(xì)胞類癌炎癥反應(yīng)輕微；(5)免疫組織化學(xué)方面,印戒細(xì)胞癌CKpan,EMA強陽性,Syn,CgA,CD56陰性；杯狀細(xì)胞類癌CKpan,EMA多為弱陽性,Syn,CgA,CD56強陽性。因此,印戒細(xì)胞癌和杯狀細(xì)胞類癌兩者只要在鏡下仔細(xì)觀察,結(jié)合臨床病史和免疫組織化學(xué)檢查還是可以鑒別的。

此病早期容易漏診,尤其是腫瘤長徑＜0.5cm時。漏診的原因主要為∶取材醫(yī)生多為低年資醫(yī)生,往往認(rèn)為是闌尾炎切除,缺乏經(jīng)驗,取材隨便,很難取到腫瘤部位；加上腫瘤過小,如再加上制片不好,炎癥反應(yīng)重,往往以為是組織細(xì)胞而漏診。因此作者認(rèn)為對可疑闌尾標(biāo)本,取材要每間隔0.5cm橫切闌尾,注意觀察闌尾壁,肌層增厚處應(yīng)多取材(≥3塊)；不要輕易放過HE鏡下見到可疑的印戒樣細(xì)胞,最好加做免疫組化。

對于微小(長徑＜1.5cm)杯狀細(xì)胞類癌且未浸潤至外膜,未見脈管瘤栓的,臨床多采用單純闌尾切除術(shù),本組隨訪預(yù)后都較好,未見術(shù)后復(fù)發(fā)及死亡病例；但長徑＞3cm,腫瘤細(xì)胞浸潤至漿膜層,臨床僅采用單純闌尾切除的患者預(yù)后較差,本組2例3年內(nèi)均復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)后施行腫塊+右半結(jié)腸切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃,隨訪至今未再復(fù)發(fā)。故腫瘤大小、是否浸潤至外膜,有無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及治療方式是影響杯狀細(xì)胞類癌預(yù)后的重要因素。

[1]Solcia E,Capella C,Klopplla G,et al.Endocrine tumours of the gas-trointesetinal tract.In∶solcia E,Kloppel G,Sobin LH,eds.World Health Organization international histological classification of endocrine tumours.ed2.Lyon∶IARC Press,2010∶61

[2]Van Eeden S,Quaedvlieg P F,Taal B G,et al.Classification of low-grade neuroendcrine tumors of midgut and unknown origin.Hum Pathol,2009,33(11)∶1126

[3]Capella C,La-Rosa S,Uccella S,et al.Mixed endocrine-exocrine tumors of the gastrointestinal tract.Semin Diagn Pathol,2008,17(2)∶91

[4]陳道瑾,甘毅.闌尾類癌的研究及治療進(jìn)展.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2005,9(4)∶317

[5]oyana T N,Xiang J,Senthilselvan A,et al.The spectrum of neuroen-docrine differenttiation.among.gastrointestinal.carcinoids.importance.of.histologic.grading,MIB-1,CD56,and syn immunoreactivity.Arch Pathol Lab Med,2009,124(4)∶570