董斌炯 葉云山

(上虞市第二人民醫(yī)院,浙江 上虞 312365)

癲疒間持續(xù)狀態(tài)屬于危重急癥,如不及時(shí)搶救,常危及患者生命,尤其是老年。本院2006年1月～2011年1月應(yīng)用利多卡因搶救老年癲疒間持續(xù)狀態(tài)20例,效果顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例中男12例,女8例。年齡60～78歲,平均65.2歲。既往均無(wú)癲疒間發(fā)作史。癲疒間持續(xù)狀態(tài)定義為[1]：指一次癲疒間發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或者連續(xù)多次發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)至清醒的一種狀態(tài)?；A(chǔ)疾病有腦梗死8例,腦出血5例,慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭2例,高血壓腦病2例,低血糖1例,腦腫瘤1例,酒精戒斷癥1例,均為全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作,其中18例使用地西泮無(wú)效,2例地西泮有禁忌證。臨床表現(xiàn)：頻繁強(qiáng)直陣攣發(fā)作,昏迷20例,血壓升高11例(150～206/90～110mmHg),尿失禁17例,偏癱14例,躁動(dòng)11例,病理性(+)10例,發(fā)熱8例,肺部口羅音7例,心界擴(kuò)大6例,舌咬破6例,瞳孔不等大3例,下肢皮膚潰瘍2例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞升高[(13.2±2.1)×109/L]6例,血糖升高[(12.7±7.6)mmol/L]5例,低血鉀3例(3.2±0.3)mmol/L,肝功能異常[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(100±20)U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(80±15)U/L]3例,血?dú)夥治鰌H 下降(7.275±0.025)2例,PaCO2升高(60～80mmHg)2例,PaO2下降(50～40mmHg)2例。頭顱CT 掃描17例,其中腦出血5例,腦梗死8例,腦腫瘤1例,腦萎縮2例,正常1例。有17例在癲疒間持續(xù)狀態(tài)完全控制后做腦電圖,其中異常16例：輕度異常4例、局灶異常3例、廣泛重度異常3例、中度異常6例,異常腦電圖主要表現(xiàn)為雙側(cè)性規(guī)則或不規(guī)則多棘波、多棘慢波。心電圖房性早搏6例,室性早搏7例,不全性右束支阻滯2例,左前分支阻滯3例,ST 段壓低8例(壓低0.3～0.7mV)。

1.3 治療方法 加強(qiáng)監(jiān)護(hù),保持呼吸道通暢,置入牙墊,常規(guī)吸氧,防治感染,控制血糖、血壓,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,1例行氣管插管機(jī)械通氣,酌情用20%甘露醇125mL 靜脈滴注,每6～8小時(shí)1次,逐漸減量至停用,6例使用地塞米松5～10mg,靜脈推注,1次/d,用2 天,利多卡因首劑50～100mg 稀釋后靜脈推注,每隔5～10分鐘重復(fù)50mg,直至抽搐停止或明顯減輕或者總量達(dá)200～300mg,隨后用利多卡因1～3mg/min 微量輸液泵維持,據(jù)病情逐漸減量,持續(xù)48～72小時(shí)停藥,停藥后有3例重度腦電圖異常的口服德巴金1個(gè)月,以預(yù)防復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

20例全部終止發(fā)作,其中17例在治療后12小時(shí)內(nèi)終止發(fā)作,神志轉(zhuǎn)清,平均5.8小時(shí)。住院期間未再?gòu)?fù)發(fā);3例由于腦出血面積大,最后死于腦疝;有3例在治療過(guò)程中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩[(50～57)次/min],停用利多卡因后自行消失。17例出院后隨訪半年未見癲疒間發(fā)作。

3 討論

癲疒間持續(xù)狀態(tài)指一次癲疒間發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或者連續(xù)多次發(fā)作而發(fā)作間期意識(shí)未恢復(fù)至清醒的一種狀態(tài),突然停用抗癲疒間藥物、全身感染和過(guò)度疲勞是引起癲疒間持續(xù)狀態(tài)的主要誘因。任何類型的癲疒間發(fā)作均可出現(xiàn)癲疒間持續(xù)狀態(tài),臨床上以全身性驚厥性癲疒間持續(xù)狀態(tài)為多見。老年癲疒間持續(xù)狀態(tài)發(fā)病率和死亡率最高,常為繼發(fā)性癲疒間,其基礎(chǔ)病因有腦血管疾病、腦腫瘤、肺性腦病、糖尿病非酮癥高滲性昏迷、尿毒癥、低血糖癥、藥物中毒等[2]。65歲以上老年人癲疒間持續(xù)狀態(tài)的常見病因?yàn)槟X血管病、腦腫瘤、阿爾茨海默病等[1]。本文20例中以腦血管病為主,占65%(13/21),另外也見于肺性腦病、低血糖癥、高血壓腦病、酒精戒斷癥等,所以,老年人以癲疒間持續(xù)狀態(tài)就診時(shí)要考慮以上疾病。癲疒間持續(xù)狀態(tài)的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、腦電圖結(jié)果和抗癲疒間藥物的效果,本組20例根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、腦電圖結(jié)果及治療效果可診斷為癲疒間持續(xù)狀態(tài)。因既往無(wú)癲疒間病史,又有基礎(chǔ)病因,治療后未再?gòu)?fù)發(fā),故考慮為繼發(fā)性癲疒間持續(xù)狀態(tài)。癲疒間持續(xù)狀態(tài)病情嚴(yán)重,如不及時(shí)救治,易危及生命,其病死率為10%～38.2%[3]。癲疒間持續(xù)狀態(tài)的救治一般在積極治療病因,保持氣道通暢和正常換氣、防治腦水腫及其他并發(fā)癥的情況下,常以地西泮作為首選用藥[1],也可用異戊巴比妥鈉、水合氯醛等,上述藥物均對(duì)呼吸有抑制作用。利多卡因無(wú)呼吸抑制作用,對(duì)意識(shí)、血壓影響較小,故靜脈緩注利多卡因是老年人癲疒間持續(xù)狀態(tài)安全有效的方法,尤其對(duì)呼吸抑制缺乏處理?xiàng)l件的基層醫(yī)院更有臨床意義[2]。其機(jī)制為利多卡因是Ⅰb 類抗心律失常藥,也是一種氨基型局部麻醉劑,能競(jìng)爭(zhēng)性抑制電壓門控Na+通道,減少Na+內(nèi)流,同時(shí)促進(jìn)K+外流,從而改變Na+內(nèi)流和K-外流間的平衡,使膜電位趨于穩(wěn)定,最終阻止放電的擴(kuò)散,從而控制癲疒間的發(fā)作[4]。本文20例使用利多卡因后癲疒間持續(xù)狀態(tài)發(fā)作全部終止,且未見明顯不良反應(yīng),與上述文獻(xiàn)報(bào)告符合。

作者體會(huì)在使用地西泮靜脈注射2～3次后如抽搐不能控制或使用地西泮有禁忌時(shí),應(yīng)及時(shí)使用利多卡因。利多卡因不良反應(yīng)較小,本組20例在使用過(guò)程中僅有3例出現(xiàn)較輕的竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)?未見其他不良反應(yīng)。利多卡因在靜脈注射時(shí)不可過(guò)快,維持時(shí)宜用微量輸液泵以保證劑量準(zhǔn)確恒定。盡管利多卡因能有效終止癲疒間發(fā)作,但由于它可能導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、心率緩慢甚至心跳驟停等嚴(yán)重心律失常,且治療癲疒間有藥物濃度依賴性,低濃度有抗癲疒間作用,而濃度＞5μg/mL 時(shí)可致癲疒間發(fā)作。因此利多卡因并不能作為首選抗癲疒間藥物應(yīng)用,只有在常規(guī)一線抗癲疒間藥治療無(wú)效或有禁忌證時(shí)才考慮使用[5]。使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。另外在搶救過(guò)程中保持呼吸道通暢,治療基礎(chǔ)疾病,脫水、降顱內(nèi)壓,加強(qiáng)監(jiān)測(cè)等也甚為重要。

[1]陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).13 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009：2877,2871,2879

[2]何梅芳.安定與利多卡因搶救老年人癲疒間持續(xù)狀態(tài)比較.中國(guó)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2005,4(9)：17

[3]謝燦茂.內(nèi)科急癥治療學(xué).5 版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009：418

[4]薛富英,曾祥發(fā).藥物治療難治性癲疒間持續(xù)狀態(tài)的進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué),2008,30(12)：1887

[5]徐海波,陳洪.利多卡因治療難治性癲疒間持續(xù)狀態(tài)16例臨床觀察.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(8)：1177