陳一文 秦 杰 張 勇

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 杭州 310003∶2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州310009)

2003年12月至2010年10月作者采用輸尿管鏡下鈥激光處理結(jié)石形成所導(dǎo)致的導(dǎo)尿管拔除困難6例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例均為男性。年齡16～57歲,平均43歲。其中創(chuàng)傷致骨折截癱的患者4例,腦梗死致長期臥床患者1例,尿道狹窄行經(jīng)尿道狹窄段冷刀切開術(shù)患者1例。留置導(dǎo)尿管時(shí)間15～37天,平均(25±0.6)天。6例均出現(xiàn)抽空導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體后,反復(fù)持續(xù)用力仍不能拔出尿管,經(jīng)X線和B超檢查考慮膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管的尾部有結(jié)石形成而造成拔管困難。

1.2 方法 采用德國WOLF公司F9.8硬性輸尿管鏡和美國科醫(yī)人公司Versa Pulse Select鈥激光機(jī),沖洗液使用生理鹽水?；颊呷〗厥?用丁卡因凝膠行尿道黏膜表面麻醉。從尿道外口沿導(dǎo)尿管外壁置入輸尿管鏡,于直視下緩慢推進(jìn)進(jìn)入膀胱,發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管尾部的結(jié)石后,經(jīng)輸尿管鏡的工作腔道插入200μ m鈥激光光纖,調(diào)整鏡頭角度對準(zhǔn)結(jié)石,將光纖輕抵結(jié)石表面進(jìn)行碎石,碎石能量0.6～0.8J,脈沖頻率為10Hz,將結(jié)石碎至直徑小于0.2cm,碎石粒隨沖洗液排出。退出輸尿管鏡,拔除導(dǎo)尿管并確認(rèn)導(dǎo)尿管是否完整。

2 結(jié) 果

6例患者均順利完成輸尿管鏡操作,成功拔除導(dǎo)尿管,平均操作時(shí)間5～12分鐘。所有患者均未發(fā)生尿道穿孔、膀胱損傷、尿外滲及導(dǎo)尿管斷裂等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月,均排尿通暢,無尿道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

有的患者由于病情需要,導(dǎo)尿管的留置時(shí)間相對較長,尤其是創(chuàng)傷致骨折截癱的長期臥床患者往往需長時(shí)間留置尿管,此種患者易因骨骼廢用性脫鈣而發(fā)生高尿鈣。而導(dǎo)尿管作為異物滯留在尿路內(nèi)部容易先被尿中的黏蛋白附著,然后逐漸在其周圍沉積結(jié)石鹽而產(chǎn)生結(jié)石,且結(jié)石作為異物可促進(jìn)感染的發(fā)生,感染可加速結(jié)石的增長[1]。

當(dāng)膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管的尾部形成較大結(jié)石時(shí)往往導(dǎo)致拔管困難,處理不當(dāng)會(huì)造成進(jìn)一步的醫(yī)源性損傷,給患者帶來不必要的痛苦。傳統(tǒng)的處理方法是∶從導(dǎo)尿管中注入無菌石蠟油,使石蠟油流至尿道內(nèi)口周圍,潤滑囊壁與尿道內(nèi)口粘連處,再慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)、牽拉導(dǎo)尿管,直至導(dǎo)尿管松動(dòng)拔出,如導(dǎo)尿管仍不能拔出時(shí)則需采取手術(shù)處理,切開腹壁進(jìn)入膀胱,找到膀胱內(nèi)導(dǎo)尿管的尾部,清除結(jié)石后予以拔除。傳統(tǒng)的方法處理往往因結(jié)石粗糙、嵌頓而易造成尿道出血、黏膜撕裂,如采用手術(shù)處理則給患者帶來了新的創(chuàng)傷,延緩了疾病的痊愈。

目前,輸尿管鏡和鈥激光技術(shù)已成功應(yīng)用于泌尿系結(jié)石、腫瘤等疾病的治療[2-3]。由于男性尿道與輸尿管管腔有一定相似性,因此作者將輸尿管鏡應(yīng)用于處理結(jié)石形成所致導(dǎo)尿管拔除困難。鈥激光(holmium∶YAG laser)是目前眾多外科手術(shù)用激光中應(yīng)用較廣泛的一種,為脈沖式激光,波長2100nm,可通過軟光纖傳送,特別適合腔內(nèi) 手術(shù)使用。由于鈥激光的方向性好,其能量的95%被周圍5mm范圍內(nèi)的水介質(zhì)吸收,故穿透性弱,使用非常安全,不易引起周圍組織損傷[4]。本組6例患者均順利完成輸尿管鏡操作,成功拔除導(dǎo)尿管,與傳統(tǒng)的處理方法相比,輸尿管鏡下鈥激光處理結(jié)石形成所致導(dǎo)尿管拔除困難具有以下幾方面優(yōu)勢∶(1)一般僅需尿道黏膜表面麻醉,方便安全；(2)輸尿管鏡管徑纖細(xì),可自由進(jìn)出尿道和膀胱,直視下操作,視野清晰,減少了操作的盲目性,不會(huì)造成新的損傷,提高了成功率；(3)鈥激光的方向性好,穿透性弱,不易引起尿路穿孔,相比其他腔內(nèi)鏡下碎石工具(包括超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石)無疑是較為理想的一種。另外,術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)∶(1)操作必須在直視下進(jìn)行,必須使結(jié)石處于正常的焦距上,以保持視野清晰,防止損傷膀胱和尿道；(2)采用較細(xì)的鈥激光光纖,鈥激光應(yīng)設(shè)置為較低的脈沖能量(＜1J)和較高的脈沖頻率。高脈沖能量碎石速度較快,但結(jié)石碎片較大,不利于排出,而低脈沖能量相對安全,對結(jié)石的粉碎也更徹底,而且碎石過程中結(jié)石移位也不明顯；(3)碎石時(shí)鈥激光光纖需輕抵住結(jié)石表面,有利于減少光纖擺動(dòng),對結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確的擊打,同時(shí)盡量避免破壞導(dǎo)尿管管壁,減少拔管時(shí)導(dǎo)尿管斷裂或管壁碎片殘留的可能。

輸尿管鏡下鈥激光處理結(jié)石形成所導(dǎo)致的導(dǎo)尿管拔除困難是一種高效、方便、安全、對組織損傷小的方法,值得臨床采用。

[1]吳階平.泌尿外科.濟(jì)南∶山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993∶610

[2]張勇,杜傳軍,陳繼明,等.輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎盂癌五例報(bào)告.中華泌尿外科雜志,2008,29(5)∶353

[3]張勇,杜傳軍,楊之明,等.輸尿管鏡下鈥激光處理引流管誤縫.中華外科雜志,2008,46(13)∶1026

[4]孫穎浩,楊波.鈥激光在泌尿外科中的應(yīng)用.中華泌尿外科雜志,2005,26(1)∶62