周文榮 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053指導(dǎo) 王新華

葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減治療胸腔積液

周文榮 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053指導(dǎo) 王新華

胸腔積液 懸飲 葶藶大棗瀉肺湯 己椒藶黃丸

胸腔積液是許多疾病常見(jiàn)的一種病理過(guò)程，主要表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、呼吸困難，中等以上積液可見(jiàn)胸部飽滿。醫(yī)家多將之歸屬中醫(yī)“懸飲”范疇，證見(jiàn)脅下脹滿，咳嗽或唾涎時(shí)兩脅引痛，甚則轉(zhuǎn)身及呼吸均牽引作痛，或兼干嘔、短氣等。筆者導(dǎo)師王新華主任醫(yī)師運(yùn)用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸加減治療胸腔積液取得較好療效。

王老師認(rèn)為，人體水液正常代謝，為上、中、下三焦之功?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》謂:“飲入于胃、游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。懸飲多由中焦素虛，復(fù)加外感寒濕，或?yàn)轱嬍硟?nèi)傷，而使肺、脾、腎的通調(diào)、運(yùn)化、開(kāi)合失司，以致水液停蓄脅下。脾陽(yáng)不運(yùn)為本證病機(jī)之關(guān)鍵。然肺居上焦、華蓋之臟，為水之上源。若壅塞不降，水道難通，蓄積為邪?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》提出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！彼^“和”有協(xié)調(diào)、和諧之意，該病多為本虛標(biāo)實(shí)之證，治本不可一味壅補(bǔ)，過(guò)補(bǔ)易助邪；治標(biāo)不可過(guò)用剛燥，以免伐傷正氣，故應(yīng)選用藥性平和之品，溫補(bǔ)與行消開(kāi)導(dǎo)并行，方是“和之”之意。清代喻嘉言亦指出對(duì)痰飲之體虛、積勞、失血等虛證不可妄用吐法和峻攻。前人治療懸飲證首推藥性峻烈的十棗湯、控涎湯。然而臨床所見(jiàn)，患者多體質(zhì)虛弱，恐難負(fù)重創(chuàng)，故選用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸為基本方進(jìn)行加減，辨證施治。葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》，由葶藶子、大棗兩味藥組成，具有瀉下逐痰之功。用于治療具有邪實(shí)氣閉、喘不得臥等癥狀之肺癰或支飲。方中葶藶子瀉肺逐瘀利水，取“導(dǎo)水必自高源”之意，以去肺氣壅滯，使水道通調(diào)。現(xiàn)代藥理研究證明，葶藶子主要有效成分對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的正性作用,可增強(qiáng)心肌收縮力,減慢心率和傳導(dǎo)阻滯，增加心輸出量，改善血液循環(huán)，減輕肺水腫，通利積存在組織間隙的液體，改善氣血循環(huán)[1]，增加胸膜及肺的吸收功能，利于胸腔積液的吸收[2]，同時(shí)因?yàn)楹衅S基芥子油而具有廣譜抗菌作用。己椒藶黃丸，為《金匱要略》方，由防己、椒目、葶藶子、大黃組成。具有瀉肺利尿，祛瘀通腑之功。是張仲景為“痰飲”病:“水走腸間，瀝瀝有聲”而設(shè)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，己椒藶黃丸的水煎液對(duì)家兔離體腸管有興奮作用，此作用不被M受體阻斷劑阿托品所抑制[3]。同時(shí)丸者，緩也，意取緩和之意。兩方合用，共奏攻堅(jiān)逐飲，化氣行水之功。

病案：男，73歲，農(nóng)民?？人园樾貝灇饧?周，動(dòng)則尤甚，舌黯苔白膩，脈沉弦。胸部CT示：左側(cè)中等量胸腔積液，右側(cè)縱膈囊腫。予葶藶子18g，紅棗15g，商陸12g，澤瀉30g，蘇子15g，車前子、茯苓、豬苓、丹參各30g，水蛭6g，葫蘆殼30g，當(dāng)歸、椒目各15g，防己、生軍各12g，陳皮9g，枳殼30g，白術(shù)、六神曲各15g，太子參12g。1天1劑，水煎服。1周后復(fù)診，諸癥明顯緩解，復(fù)查胸部CT示：左側(cè)胸腔積液明顯減少，右側(cè)縱膈囊腫縮小。再予原方加減，服用1周，癥狀基本消失。

按：患者年老體弱，肺脾腎俱虛，通調(diào)水道、運(yùn)化津液、開(kāi)合失司，致水飲內(nèi)停，脈絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢，水飲上迫于肺，聚于胸脅即成“懸飲”。張仲景云：“血不利則為水”。本病氣虛為本，血瘀為標(biāo)。當(dāng)治水與祛瘀并行，活血與養(yǎng)血同施。本案以己椒藶黃丸和葶藶大棗瀉肺湯加減組方，方中防己、椒目、豬苓、車前子、葫蘆殼導(dǎo)水下行，通利小便；大黃、商陸、葶藶子攻堅(jiān)決壅，瀉下逐水；茯苓、澤瀉、白術(shù)燥濕健脾，淡滲利水；蘇子降氣化痰平喘；丹參、水蛭、當(dāng)歸活血化瘀，陳皮、枳殼、六神曲、太子參理氣健脾，又恐其猛瀉而傷正氣，故佐以紅棗之甘溫安中而緩和藥性，使瀉不傷正。這與皂莢丸之用棗膏，十棗湯之用大棗，同一意義。諸藥相伍，相得益彰。

［1］駱和生,王建華.中藥方劑的藥理與臨床研究進(jìn)展［M］.廣州:華南理工大學(xué)出版社,1991：145-146.

［2］鄭躍進(jìn),林祖賢.葶藶子治療創(chuàng)傷性血腫［J］.中醫(yī)雜志, 1999,40（2）:71.

［3］張恩勤.經(jīng)方研究［M］.濟(jì)南：黃河出版社，1989：19.

2010-07-26

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