陳云杰 周新鋒 浙江省寧波市第二醫(yī)院普外科 寧波 315010

腹股溝疝無張力修補術(shù)在肝硬化患者中的應(yīng)用

陳云杰 周新鋒 浙江省寧波市第二醫(yī)院普外科 寧波 315010

肝硬化 腹股溝疝 無張力修補術(shù)

腹股溝疝合并肝硬化患者應(yīng)用傳統(tǒng)的疝修補術(shù)治療容易失敗，術(shù)后并發(fā)癥多，特別是術(shù)后腹腔壓力持續(xù)存在使疝易復發(fā)，腹水向外滲漏，處理非常棘手。2005年1月—2009年6月我科采用無張力疝修補術(shù)治療肝硬化患者的腹股溝疝28例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組28例，男27例，女1例，年齡31～66歲，平均39.2歲；其中單側(cè)腹股溝斜疝24例，雙側(cè)腹股溝斜疝2例，單側(cè)腹股溝直疝2例，均為可復發(fā)性疝。所有患者均符合2000年制定的《病毒性肝炎防治方案》的肝硬化診斷標準，其中肝炎后肝硬化27例，酒精性肝硬化1例，肝功能Child.Pugh A級9例，B級14例，C級5例。20例存在不同程度的凝血時間延長，凝血酶原時間14.7～21.2s，平均（16.4±0.5）s；22例存在不同程度的低白蛋白血癥，血漿白蛋白22.3～34.0g/L，平均（29.0±2.5）g/L；19例合并有腹水，彩超提示腹水暗區(qū)1.1～6.2cm，平均（3.2±0.5）cm；疝病程6個月～8年，平均2.5年。

2 手術(shù)方法

本組采用局部麻醉8例，腰硬聯(lián)合麻醉20例。修補材料采用普理靈三維疝補片（P3DP）和普理靈疝裝置（PHS）兩種補片根據(jù)疝環(huán)的大小、腹橫筋膜薄弱程度，分別選擇P3DP補片13例及PHS補片15例。腹股溝疝選用平行于腹股溝韌帶的切口，長約5～7cm，選用PHS時，高位游離疝囊，若疝囊較小可不必打開和橫斷，完全游離荷包縫合還納腹腔。現(xiàn)有的研究已顯示不接扎斜疝疝囊并不會增加復發(fā)的機會[1]。若疝囊過大可于疝囊頸橫斷，關(guān)閉近端疝囊，從疝環(huán)處進入充分游離腹膜前間隙（Bogros 間隙），內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)后方，下至恥骨梳韌帶以下，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)口，上超疝環(huán)口5cm，置于PHS下片并盡量展平，上片剪一缺口，精索納入后將上片與周圍組織縫合固定。術(shù)中注意補片必須在腹壁動靜脈的深面，安置補片是確保下層補片覆蓋整個肌恥骨孔（MPO）[2]，上層補片放置在腹外斜肌腱膜下的第一間隙內(nèi)，上緣超過腹橫肌腱弓下緣，內(nèi)下方超過恥骨結(jié)節(jié)2cm，上層補片分別與恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶和腹橫肌腱弓各縫1針[3]。選用P3DP時不進行疝囊高位結(jié)扎，疝囊頂端與P3DP鉆石形狀部分縫合固定1針與疝囊推入內(nèi)環(huán)口下方，輕壓P3DP打結(jié)處并收緊縫線，使鉆石形狀部分一同展開呈圓形花盤狀堵在內(nèi)環(huán)口下方，剪掉滑結(jié)上面多條縫線，上層補片固定方法與PHS上片固定方法相同。對疝環(huán)缺損較大，腹橫筋膜較薄弱的患者，按Lichtenstein法，將PHS網(wǎng)片平鋪于腹股溝管后壁，用2～0Prolene線在其邊緣連續(xù)或間斷縫合同定補片，徹底止血后，間斷縫合腹外斜肌筋膜及皮膚全層[4]。術(shù)后用沙袋壓迫切口并抬高陰囊24小時。

3 結(jié)果

本組行無張力疝修補術(shù)28例，其中疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)13例，使用PHS行無張力修補術(shù)15例，手術(shù)均順利完成。術(shù)中見腹股溝疝疝環(huán)直徑（2～6）cm，平均（3.2±0.5）cm。腹股溝疝單側(cè)手術(shù)修補時間為（25～60）min，平均（35.0±16.5）min。術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液2例，腹股溝傷口滲腹水1例，皮下漿液腫1例，出現(xiàn)切口疼痛和異物感3例，出現(xiàn)輕度肝性腦病1例。8例均經(jīng)對癥處理后緩解。平均住院時間12.5（7～24）d。均獲隨訪，平均22（6～36）個月。所有患者手術(shù)側(cè)疝無復發(fā)，但有1例于術(shù)后6月出現(xiàn)對側(cè)新發(fā)疝，再次行手術(shù)修補。

4 討論

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補手術(shù)將合并有腹內(nèi)壓增高疾病列為手術(shù)相對禁忌，肝硬化腹水患者即屬此列。近年來，無張力疝修補術(shù)以其無張力、術(shù)后疼痛輕微、低復發(fā)率的優(yōu)點已被廣泛使用，并有取代傳統(tǒng)疝修補術(shù)的趨勢，手術(shù)適應(yīng)證明顯拓寬。國內(nèi)外均已有成功應(yīng)用補片修補術(shù)治療肝硬化腹腔積液并發(fā)腹壁疝成功經(jīng)驗，認為無張力疝修補術(shù)是治療肝硬化患者腹外疝的最佳手術(shù)方法[5]。本組28例肝硬化患者的腹外疝均成功進行無張力修補術(shù)治療，無嚴重并發(fā)癥。筆者體會術(shù)前仔細分析腹壓增高原因并予醫(yī)治，良好的圍手術(shù)期處理和重視手術(shù)技巧是治療成功的關(guān)鍵，具體應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前仔細分析腹壓增高原因，如有基礎(chǔ)疾病，則需醫(yī)治，使腹壓得到緩解。②正確評估肝功能，重視肝功能分級。Child-Pugh A級及部分有少量腹水的B級患者可擇期手術(shù)，部分有中等量腹水的B級患者術(shù)前須進行護肝、營養(yǎng)支持治療，而Child-Pugh C級患者應(yīng)積極內(nèi)科治療，待肝功能達到B或A級后再進行手術(shù)。③重視圍術(shù)期肝硬化的治療。加強護肝、營養(yǎng)支持治療，糾正低蛋白血癥，控制腹水，改善肝功能，防治各種肝硬化并發(fā)癥。術(shù)前需再次復查肝功能及腹部B超，必須確定肝功能已經(jīng)明顯改善及腹水明顯減少。本組5例Child-Pugh C級患者術(shù)前均轉(zhuǎn)變?yōu)锽級患者。④重視圍手術(shù)期的抗感染治療。肝硬化腹水患者術(shù)前常規(guī)檢測腹水，明確感染者禁忌手術(shù)。術(shù)前應(yīng)用預防性抗生素治療，術(shù)中嚴格無菌、規(guī)范操作，術(shù)后加強切口局部處理，防止切口感染導致手術(shù)失敗。⑤盡可能選用局部麻醉[6]。肝硬化患者多存在脾功能亢進，凝血機制障礙，椎管內(nèi)麻醉為禁忌，全麻生理干擾大、并發(fā)癥多。⑥積極治療患者的凝血機制異常。術(shù)前常規(guī)使用維生素K1,對凝血時間明顯延長的患者術(shù)前給予新鮮血漿、冷沉淀或血小板。對凝血時間好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定的患者，則可安排擇期手術(shù)，但若凝血時間進行性延長的患者，則暫停手術(shù)。以防術(shù)后發(fā)生切口血腫、陰囊血腫等。強調(diào)術(shù)后用沙袋壓迫切口和抬高陰囊。必要時繼續(xù)給予新鮮血漿等。⑦重視術(shù)中的手術(shù)技巧，手術(shù)操作盡可能簡化、輕柔，減少局部創(chuàng)傷，止血要徹底，術(shù)中盡量采用非開放疝囊，不使腹水外流，不破壞腹腔內(nèi)環(huán)境平衡。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)有腹水明顯的患者，可吸出部分腹水，暫時減少腹壓，用5-0PROLINE無損傷線嚴密關(guān)閉疝囊，必要時可考慮安置盆腔引流管，在切口的外上方引出固定。術(shù)后輸注白蛋白，加強利尿，防治腹水增加。

［1］Amid PK.Lichtenstein tension-free hernioplasty:its incep tion, evolution,and principles［J］.Hernia,2004,8（1）:17.

［2］Gilbert AI,Graham MF.Conventional versus laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair［J］.N Engl J Med,1997, 337:1090.

［3］雷文章.普理靈疝裝置修補腹股溝疝要點［J］.外科理論與實踐，2008，13（6）：511.

［4］王玉文，李志祥，牟鋒，等.肝硬化并腹股溝疝無張力疝修補術(shù)（42例臨床分析）［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2009，13（2）：102.

［5］蔣良雙，王偉，魏國，等.無張力疝修補術(shù)治療肝硬化患者腹外疝58例臨床經(jīng)驗［J］.中國醫(yī)療前沿，2007，1（32）：10.

［6］黃美近.局部麻醉施行無張力疝修補術(shù)（附357例報告）［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學雜志，2005，9（3）：202.

2010-06-25