張立志， 林衛(wèi)紅， 馮俊強， 孫志超， 宋紅梅， 朱占鵬， 邱吉慶

難治性癲癇目前國內(nèi)外仍沒有統(tǒng)一的定義，通常指應用目前的抗癲癇藥物、在有效的治療期內(nèi)、合理用藥不能終止其發(fā)作或已被臨床證實是難治的癲癇及癲癇綜合征［1］。對難治性癲癇的全面認識，包括其成因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療史進行全面的總結(jié)分析，對臨床醫(yī)生更進一步認識難治性癲癇，對患者的規(guī)范治療及改善預后有重要的意義。本研究通過對已行手術治療的24例難治性癲癇患者臨床特點總結(jié)分析，旨在為臨床選擇癲癇的手術適應證提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年1月～2011年2月期間入住吉林大學白求恩第一醫(yī)院癲癇中心并行手術切除致癇灶的難治性癲癇患者24例，男12例，女12例，男女比例1∶1。年齡17～58歲，平均(28.3±11.1)歲，近3個月發(fā)作頻率5～40次/月，平均(15.3±11.8)，病程 2～29年，平均(8.3 ±7.8)。

1.2 診斷標準 24例難治性癲癇患者均符合1981年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇發(fā)作分類和1989年“癲癇和癲癇綜合征分類”的診斷標準［2，3］。本組難治性癲癇患者入選標準:病史兩年以上，經(jīng)過兩種或以上抗癲癇藥物系統(tǒng)治療，每月發(fā)作4次以上。所有患者均行長程腦電圖或顱內(nèi)皮質(zhì)腦電圖監(jiān)測明確致癇灶，同時行頭部MRI(3.0T)檢查，有或無影像學改變者。

2 結(jié)果

2.1 24例難治性癲癇患者的臨床特點 病因:腦外傷5例，腦炎3例，窒息昏迷2例，腦囊蟲1例，發(fā)現(xiàn)明確病因的共有11例，約占45.8%;臨床表現(xiàn):以意識喪失、強直、強直-陣攣為首發(fā)癥狀的17例;以發(fā)作性愣神為首發(fā)癥狀的7例;以清醒度下降、四肢亂動、抖動等其他表現(xiàn)為首發(fā)癥狀的3例。發(fā)作前有先兆，如頭痛、心悸、胸悶、恐懼感、惡心、腹部異常感等有4例;病程中發(fā)作形式表現(xiàn)單一的有11例;具有多種發(fā)作形式并存的有13例。藥物治療情況:應用兩種抗癲癇藥單藥治療兩年及以上者13例;兩種及兩種以上抗癲癇藥聯(lián)合應用治療兩年及以上者11例;有口服中藥、埋線、伽瑪?shù)兜炔灰?guī)范治療史的13例。

2.2 影像學改變 患者影像學(MRI)腦皮質(zhì)異常的19例，主要改變?yōu)槟X萎縮、軟化灶、巨腦回、腦皮質(zhì)異常信號等。

2.3 腦電圖改變 所有患者發(fā)作間期或發(fā)作期腦電圖可見棘波、尖波、棘慢波或尖慢波等癲癇樣放電。其中發(fā)作間期腦電圖異常的有23例，以單側(cè)導聯(lián)出現(xiàn)異常放電的12例，雙側(cè)導聯(lián)出現(xiàn)異常放電的11例，腦電圖異常放電以顳區(qū)為主的11例，腦電圖異常放電以額區(qū)為主的8例，腦電記錄過程中監(jiān)測到癲癇發(fā)作的有14例，顱內(nèi)皮質(zhì)腦電圖4例。

3 討論

難治性癲癇的主要臨床特點是它的難治性，影響治療效果的因素包括發(fā)病機制、病因、環(huán)境因素及遺傳因素等。如難治性癲癇患者腦內(nèi)P-糖蛋白(P-gp)表達過度，可抑制抗癲癇藥物(anti-epileptic drugs，AEDs)通過血腦屏障導致耐藥［4，5］;電壓門控鈉通道改變，使許多AEDs失去作用位點，不能發(fā)揮效用導致難治［6］;局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia，F(xiàn)CD)是藥物難治性癲癇的重要病因［7，8］，其次一些癥狀性癲癇由于顱內(nèi)異常病灶的存在，可使藥物無法控制而成為難治;與遺傳有關的難治性癲癇綜合征，如嬰兒痙攣征、Lennox-Gastaut綜合征等;人為因素也可導致癲癇難治，如醫(yī)師指導不利、患者依從性差、重復用藥、錯過最佳治療時機等。

本研究組中，有腦外傷、腦炎等明確病因的 11例(45.8%)，說明癥狀性癲癇在難治性癲癇中占有重要地位，這與目前國內(nèi)外研究相一致。本組病例首發(fā)癥狀以強直-陣攣、強直、陣攣且伴有意識喪失為主要表現(xiàn)的有14例(58.3%)，以發(fā)作性愣神為首發(fā)癥狀的7例(29.1%)，其他表現(xiàn)為清醒度下降、四肢亂動、抖動的3例(12.5%)，發(fā)作前有先兆的有8例(33.3%)。從以上結(jié)果分析得出，難治性癲癇主要以全面強直發(fā)作和復雜部分性發(fā)作為主要臨床表現(xiàn)，其中單純部分性發(fā)作繼發(fā)復雜部分性發(fā)作或全面強直發(fā)作也占有一定比例，這對指導臨床醫(yī)生選擇癲癇治療手段及AEDs種類具有重要意義。另外，本組病例中臨床表現(xiàn)為單一發(fā)作類型的有11例(45.8%)，混合發(fā)作的13例(54.2%)。多種發(fā)作類型在難治性癲癇患者中較為多見，這也是難治性癲癇的重要臨床特點。本組病例兩種抗癲癇藥單藥治療兩年及兩年以上者13例(54.2%)，兩種或兩種以上抗癲癇藥聯(lián)合應用者11例(45.8%)。藥物治療目前仍是難治性癲癇的首選治療方法，在藥物治療無效的情況下應考慮手術治療。

人為因素所致的藥物難治性癲癇應引起注意，醫(yī)生對該病及抗癲癇藥物使用認識不足，或沒有對患者進行必要的宣教，患者依從性差，沒有規(guī)律系統(tǒng)用藥;有病亂投醫(yī)，頻繁更換治療藥物和治療方法，延誤有效的治療時機;聽信偏方、秘方，服用藥物成份不明的中藥或中成藥，里面摻雜有多種西藥，成份交叉，重復用藥，使藥物調(diào)整困難，這些均可影響治療效果。本組病例中有過不規(guī)范治療史的有13例，占54.2%，也說明正規(guī)治療的必要性。腦電圖特別是長程視頻錄像腦電圖及頭部MRI在難治性癲癇的診斷中占重要地位。本研究中影像學檢查異常者19例(79.2%)，包括腦萎縮、腦軟化、巨腦回、腦皮質(zhì)發(fā)育異常等。腦電圖異常為癲癇診斷及異常放電起源提供了重要依據(jù)。本研究中24例難治性癲癇患者，發(fā)作間期腦電圖記錄到癲癇樣放電的有23例(95.8%)，記錄到癲癇發(fā)作的有14例(58.3%)，難治性癲癇患者發(fā)作間期腦電圖異常有較高的檢出率，提示難治性癲癇患者腦電異?；顒宇l繁。也可能是癲癇反復發(fā)作的病理學基礎，而癲癇后腦損傷又可成為致癇灶加重致癇區(qū)神經(jīng)元的異常放電，互為因果，如此惡性循環(huán)可導致難治性癲癇的產(chǎn)生。

總之，難治性癲癇患者常常存在某種病因，常見病因有腦外傷、腦炎、腦囊蟲及窒息等，癥狀性癲癇在難治性癲癇中占有重要地位。多種發(fā)作類型并存是難治性癲癇的重要臨床特點，影像學異常、發(fā)作間期腦電圖異常在難治性癲癇患者較常見。目前藥物治療仍是難治性癲癇的首選治療方法，經(jīng)過規(guī)范治療效果不佳的，應考慮手術治療，但必需進行嚴密的術前評估。

［1］吳 江.神經(jīng)病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.277.

［2］Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised clinical and electrographic classification of epileptic seizures［J］.Epilepsia，1981，22(4):489－501.

［3］Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes［J］.Epilepsia，1989，30(4):389 －399

［4］Hoffmever S，Burk O，Richter O，et al.Functional polymorphisms of the human multidrug-resistance gene:multiple sequence variations and correlation of one allele with P-glycoprotein expression and activity in vivo［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2000，97(7):3473 －3478.

［5］Dombrowski SM，Desai SY，Marroni M，et al.Overexpression of multiple drug resistance genes in endothelial cells from patients with refractory epilepsy［J］.Epilepsia，2001，42(12):1501 －1506.

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［8］肖惠生，姚 一.局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良與難治性癲癇［J］.國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科雜志，2007，34(2):178－181.