陳小兵

肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段及肺下葉背段，但近年來由于免疫抑制人群增加、社會(huì)人口老齡化、耐藥結(jié)核增加等因素，不典型肺結(jié)核較為常見，極易誤診?，F(xiàn)總結(jié)我院2007年至2010年不典型肺結(jié)核病42例，分析其誤診原因，旨在提高對不典型肺結(jié)核疾病的診治和認(rèn)識水平。

臨床資料

一、一般資料

本組42例患者中，男性25例，女性17例。年齡16～82歲，平均年齡42.5歲。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰26例;咯血9例;低熱、盜汗6例;高熱4例;胸痛5例;體檢發(fā)現(xiàn)8例，無任何臨床癥狀。病程1月至6年，其中6個(gè)月以下21例，6個(gè)月至3年16例，3年以上5例。

二、檢查方法

本組所有病例均行X線正側(cè)位胸片及胸部CT，其中18例行胸部增強(qiáng)掃描，8例行薄層掃描。42例患者經(jīng)纖支鏡病理活檢證實(shí)10例，痰液涂片或纖支鏡刷片抗酸染色陽性12例，CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿病理活檢證實(shí)11例，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)6例，診斷性抗結(jié)核治療證實(shí)3例。

三、影像學(xué)特征

1.病灶分布:位于肺上葉8例，中葉及舌葉12例，下葉20例，肺門及縱隔2例。

2.病灶特征:孤立結(jié)節(jié)或腫塊影15例。呈肺段或葉分布實(shí)變的22例。3例為雙肺彌漫或多肺葉分布的磨玻璃影。2例表現(xiàn)為縱隔淋巴結(jié)腫大。

3.誤診情況:42例患者13例誤診為肺癌，27例誤診為肺炎，2例誤診為淋巴瘤。

討 論

一、誤診原因

1.孤立結(jié)節(jié)或腫塊影:本組孤立結(jié)節(jié)或腫塊影15例，直徑小于3 cm者11例，大于3 cm者4例。毛刺征10例，胸膜粘連、局部胸膜增厚2例，淺分葉征8例。15例均行胸部增強(qiáng)掃描，9例均勻強(qiáng)化，6例不均勻強(qiáng)化。誤診為肺癌13例，肺炎2例。肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)或腫塊影通常見于結(jié)核、肺癌和肺炎，將其誤診為肺癌的情況在臨床上比較常見。本組的誤診原因:①部分患者有年齡大、重度吸煙等肺癌發(fā)病的高危因素;②部分病灶有分葉征、毛刺征;③將病灶局部的胸膜增厚、粘連誤認(rèn)為胸膜凹陷征。臨床上將直徑≥2 cm的圓形纖維干酪灶稱為結(jié)核球，直徑≤2 cm的病灶稱為結(jié)核結(jié)節(jié)。典型的結(jié)核球或結(jié)核結(jié)節(jié)位于肺結(jié)核的好發(fā)部位，上葉的尖后段和下葉背段，病灶邊緣光滑，可有鈣化灶，周圍常有衛(wèi)星灶，部分可有淺分葉，在外側(cè)可見毛刺或胸膜粘連帶。肺癌病灶多呈深分葉，周圍毛刺細(xì)短僵直，鈣化灶少見，常有胸膜凹陷征。在平掃CT時(shí)，結(jié)核球或結(jié)核結(jié)節(jié)的CT值一般高于160HU，而肺癌多低于160HU。增強(qiáng)掃描時(shí)，結(jié)核球顯示無強(qiáng)化或包膜型強(qiáng)化，肺癌則顯示均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化幅度常超過20HU［1］。

2.肺段或肺葉實(shí)變:22例肺段或肺葉實(shí)變，3例位于上肺，8例位于右肺中葉或左肺舌段，11例位于下肺，其中8例位于肺下葉基底段。所有病例均誤診為肺炎。本組誤診原因:①病灶不是位于肺結(jié)核的常見好發(fā)部位，如上葉尖后段、下葉背段;②僅表現(xiàn)為節(jié)段性、多灶性實(shí)變，實(shí)難與肺炎鑒別;③對非典型部位的肺結(jié)核缺乏充分的認(rèn)識。節(jié)段實(shí)變型肺結(jié)核多位于上葉前段、右肺中葉及左肺舌段，在病理上多為干酪樣肺炎或支氣管內(nèi)膜結(jié)核所致肺不張。后者在CT上可見支氣管含氣征，支氣管管腔內(nèi)可見不同程度的狹窄及支氣管壁增厚，增厚程度一般為2～3 mm［2］。干酪樣肺炎在起病初時(shí)可呈密度均勻的實(shí)變致密影，類似大葉性肺炎，但是若動(dòng)態(tài)隨訪胸CT，可于實(shí)變影像中出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)小空洞，在同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)可見廣泛播散性小葉病灶。

3.磨玻璃影:本組3例患者中，1例為雙肺彌漫性磨玻璃影，2例為多肺葉分布的磨玻璃影，均誤診為肺炎。磨玻璃影常見于肺炎、肺泡內(nèi)積血、間質(zhì)性肺疾病、變態(tài)反應(yīng)性肺疾病、腫瘤等。在肺結(jié)核患者主要是出現(xiàn)在炎癥早期或病灶惡化時(shí)。胸部影像學(xué)對以磨玻璃樣影為主要表現(xiàn)或單純磨玻璃樣改變的肺結(jié)核極難診斷［3］。

4.縱隔淋巴結(jié)腫大:本組2例患者1例為隆突下和右肺門淋巴結(jié)腫大，1例為隆突下和氣管前腔靜脈后淋巴結(jié)受累，伴頸部淋巴結(jié)腫大。均誤診為淋巴瘤。誤診原因:①對成人原發(fā)性肺結(jié)核缺少警惕;②對以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的病例先入為主地考慮腫瘤可能?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核常見于老年人、免疫力低下的患者，也可以是原發(fā)性肺結(jié)核的繼續(xù)。受累淋巴結(jié)可為孤立性、部分融合或完全融合的軟組織腫塊，極少累計(jì)前縱隔淋巴結(jié)?；顒?dòng)的淋巴結(jié)結(jié)核病灶中可見干酪樣壞死，增強(qiáng)掃描時(shí)壞死部位不強(qiáng)化，或呈薄壁環(huán)狀強(qiáng)化;穩(wěn)定的淋巴結(jié)結(jié)核病灶中可有鈣化灶。但這些改變都不是特異性的。因此需要結(jié)合診斷性抗結(jié)核治療或淋巴結(jié)活檢進(jìn)行診斷。

二、誤診的預(yù)防

目前我國的結(jié)核病由于易感人群的變化具有普遍性、復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn)，不典型肺結(jié)核的發(fā)生率也有增加，因此，在臨床工作中要提高對結(jié)核病的認(rèn)識，避免在診治過程中的主觀性和片面性。

另外在診斷時(shí)要善于利用胸部CT，尤其是增強(qiáng)掃描和薄層掃描，加深對肺結(jié)核CT特征的認(rèn)識，并動(dòng)態(tài)觀察影像學(xué)變化。同時(shí)結(jié)合胸部影像學(xué)及纖支鏡、手術(shù)或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿活檢、反復(fù)痰液檢查等多種手段提高對不典型肺結(jié)核的準(zhǔn)確性診斷。

1 潘紀(jì)戍，張國楨，蔡祖龍.胸部CT鑒別診斷學(xué)［M］.上海，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:78.PAN Ji-xu，ZHANG Guo-zhen，CAI Zhu-long.Differential diagnosis of chest CT［M］.Shanghai:Science and Technology Documentation Press，2003:78.

2 McLoud TC，Naidich DP.Thoracic disease in the immunocompromised patient［J］.Rasiol Clin North Am，2002，30(10):525-554.

3 張淑萍，楊 健，蔡洪賢.高分辨CT在肺結(jié)核診斷和鑒別診斷的價(jià)值［J］.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，13(10):758-760.ZHANG Shu-ping，YANG Jian，CAI Hong-xian.The value of high-resolution CT in diagnosis and differential diagnosis of pulmonary tuberculosis［J］.J Med Imag，2003，13(10):758-760.