盧 曄 崔會(huì)芳 舒 逸 吳德忠 黃文僑 林 勇陳旭君 黃文僑 陳愉生 呂黎松 陳藝芳

生物學(xué)肺減容術(shù)是指應(yīng)用生物制劑引起受損肺部氣腫(大皰)組織區(qū)域重塑和皺縮，減少已經(jīng)或即將喪失功能肺組織的容積，從而提高殘存肺功能，改善患者生存質(zhì)量的治療方法。我們總結(jié)了應(yīng)用生物制劑在大型C臂機(jī)適時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)超細(xì)支氣管鏡行肺大皰減容術(shù)的7例臨床資料，并進(jìn)行了治療效果分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

收集我院2010年3月至2011年7月就診的7例肺大皰患者的臨床資料，男性4例，女性3例，年齡45～82歲。根據(jù)病史、臨床體征、肺功能及高分辨率CT(high resolution，CT)檢查結(jié)果，確診為慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并肺大皰4例，塵肺并肺大皰1例，支氣管擴(kuò)張并肺大皰1例，單純肺大皰1例。入院后在抗感染、祛痰平喘、改善肺功能等綜合治療措施基礎(chǔ)上，應(yīng)用大型C臂機(jī)適時(shí)引導(dǎo)下行超細(xì)支氣管鏡肺大皰減容術(shù)。同時(shí)簽署該項(xiàng)微創(chuàng)介入治療知情同意書(shū)。

二、儀器與方法

1.儀器:采用日本奧林巴斯1T260超細(xì)纖維支氣管鏡，其外徑2.8 mm，工作通道1.2 mm。日本奧林巴斯一次性微導(dǎo)管，其外徑＜1.2 mm。德國(guó)西門(mén)子1000 mA數(shù)字血管造影機(jī)作適時(shí)引導(dǎo)。人纖維蛋白原0.5/25 ml(上海萊士血液制品股份有限公司)，凝血酶500 μ×1(北京第一生物制藥公司)，日本Chest8800型肺功能儀、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣筒。

2.方法:患者先做胸部HRCT了解肺大皰所屬肺葉、段及亞段準(zhǔn)確位置，術(shù)前按纖維支氣管鏡操作常規(guī)準(zhǔn)備，通過(guò)先期的胸部CT定位，在大型C臂機(jī)適時(shí)引導(dǎo)下，經(jīng)超細(xì)支氣管鏡插入目標(biāo)亞亞段支氣管，將氣管鏡前端嵌入支氣管后，用外徑≤1.2 mm微導(dǎo)管，通過(guò)支氣管鏡工作通道盡可能伸入肺大皰內(nèi)。先通過(guò)微導(dǎo)管向其內(nèi)注入2 ml利多卡因局麻，根據(jù)術(shù)前HRCT測(cè)量肺大皰長(zhǎng)徑與短徑的乘積截面積大小，以5 cm×5 cm為界定標(biāo)準(zhǔn)。①低劑量組:依次通過(guò)微導(dǎo)管為患者注入自身血5 ml，隨后注入纖維蛋白原5 ml，最后注入凝血酶(500 μ×2支)稀釋液5 ml;②高劑量組:依次通過(guò)微導(dǎo)管為患者注入自身血15 ml，隨后注入纖維蛋白原15 ml，最后注入凝血酶稀釋液15 ml。依據(jù)注入混懸液劑量的不同2例納入低劑量組，5例納入高劑量組。同時(shí)依靠大型C臂機(jī)適時(shí)透視下引導(dǎo)微導(dǎo)管插入的方向，并嚴(yán)密觀察注入上述混懸液在肺大皰及其周?chē)植壳闆r。支氣管鏡嵌入目標(biāo)支氣管至少保留10 min左右，以避免混懸液外滲。再觀察數(shù)分鐘，吸盡支氣管近端混懸殘留液后退出纖支鏡。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

7例患者在大型C臂機(jī)適時(shí)引導(dǎo)下，經(jīng)超細(xì)支氣管鏡肺大皰減容操作順利，操作時(shí)間20～30 min，術(shù)后取患側(cè)臥位0.5 h后在平臥位狀態(tài)下返回病房。術(shù)后常規(guī)予以無(wú)水吞服可待因30 mg，囑其再?lài)?yán)格平臥2 h。在此過(guò)程中如患者發(fā)生胸痛、胸悶氣短、呼吸困難等癥狀時(shí)，由放射科醫(yī)生及時(shí)在床邊攝片了解有無(wú)阻塞性肺炎、氣胸、肺不張的發(fā)生。

二、療效判斷

術(shù)后第2天即行以下指標(biāo)的評(píng)估:客觀癥狀、肺功能、胸部HRCT、血?dú)夥治觥? min行走距離等變化情況。從上述五個(gè)方面的改變情況來(lái)評(píng)估這項(xiàng)技術(shù)的有效性。從完全有效，明顯有效，基本有效，無(wú)效等四個(gè)層次進(jìn)行治療效果分析與判斷。

1.完全有效:患者客觀癥狀消失，肺功能恢復(fù)至正常，胸部HRCT示肺大皰消失，血?dú)夥治龌謴?fù)正常，6 min行走距離恢復(fù)正常。

2.明顯有效:患者客觀癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺功能已接近正常，HRCT示肺大皰較前縮小一半以上，血?dú)夥治鲆呀咏＃? min步行距離已接近正常。

3.基本有效:患者客觀癥狀稍有好轉(zhuǎn)，肺功能較稍有改善，HRCT示肺大皰較前縮小小于一半，血?dú)夥治鲚^前稍有改善，6 min行走距離稍有進(jìn)步。

4.完全無(wú)效:患者客觀癥狀如術(shù)前一樣無(wú)好轉(zhuǎn)，肺功能無(wú)任何改善，HRCT示肺大皰無(wú)任何縮小，血?dú)夥治鋈缧g(shù)前一樣無(wú)改善，6 min行走距離未見(jiàn)任何進(jìn)步。

本組7例術(shù)后完全有效2例，明顯有效2例，基本有效2例，完全無(wú)效1例。完全有效中1例為單純型肺大皰患者，另1例為COPD并肺大皰患者。而無(wú)效的1例也是COPD并發(fā)肺大皰患者。本組7例患者肺大皰減容術(shù)總有效率85.7%。術(shù)后第2天出院4例，術(shù)后第3天出院3例。另低劑量組與高劑量組各有1例FVC明顯改善，隨診3個(gè)月后高劑量組5例患者的FVC總體改善明顯大于低劑量組。低劑量組1例患者和高劑量組全部5例患者的RV明顯改善，RV/FLC均有明顯下降。但是低劑量組與高劑量組患者的FEV1改變不明顯。術(shù)后有效的6例患者，通過(guò)術(shù)后3、6個(gè)月按照上述評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察，無(wú)一例再發(fā)肺大皰。3例有效的COPD并肺大皰患者半年內(nèi)未再發(fā)生急性加重。2例基本有效的肺大皰患者均進(jìn)步為明顯有效。

三、并發(fā)癥的發(fā)生

7例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的不超過(guò)38.5℃發(fā)熱，未做處理。無(wú)明顯胸痛發(fā)生，5例高劑量組均出現(xiàn)不同程度阻塞性肺炎及肺大皰周邊組織的肺不張，亦未做處理。無(wú)機(jī)化性肺炎的發(fā)生，無(wú)COPD急性加重期頻次的增加及感染的發(fā)生。隨診半年，兩組均沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

我們采用在大型C臂機(jī)適時(shí)引導(dǎo)下，經(jīng)超細(xì)支氣管鏡微導(dǎo)管滴注生物相容性和生物可降解的物質(zhì)可使要治療的肺組織部分萎陷，引起炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致局部瘢痕組織的形成。數(shù)周后，瘢痕使肺大皰區(qū)域皺縮，從而減少其肺大皰的容積。

本研究顯示，在HRCT測(cè)定肺大皰的消長(zhǎng)方面存在著諸多不確定結(jié)果，通過(guò)HRCT三維重建雖然能夠較為精確地估算出肺大皰手術(shù)前后的容積大小的改變程度，但注射藥物之后長(zhǎng)徑與短徑及其層距的消長(zhǎng)多少都是不一致的，部分病例肺大皰其長(zhǎng)徑雖較手術(shù)前有所縮小，但其短徑或?qū)泳鄥s較術(shù)前又有所擴(kuò)大。我們認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)影響因素有關(guān)，①肺大皰內(nèi)注藥之后其大皰周?chē)谓M織對(duì)減容藥物的反應(yīng)程度不一致，從而造成肺大皰的整體結(jié)構(gòu)發(fā)生改變不盡相同，甚至有可能在某一方面有擴(kuò)大的傾向;②由于掃描時(shí)間段處于同一呼吸頻率范圍之內(nèi)，這樣就易影響到HRCT掃描肺大皰大小精確度的判斷。因此我們認(rèn)為內(nèi)科肺大皰減容術(shù)后的臨床療效不能單純以HRCT下肺大皰大小消長(zhǎng)情況來(lái)判定，否則就可能影響該項(xiàng)臨床研究療效的正確判斷。本組資料中明顯有效的1例，基本有效的2例就出現(xiàn)了上述情況，但其用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、6min步行距離和客觀癥狀均得到了很大程度的改善和進(jìn)步。充分證明了單純依賴(lài)HRCT測(cè)定肺大皰大小的改變而判定其臨床療效的方法有局限性。

我們的回顧分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是低劑量組還是高劑量組患者的肺功能FEV1均無(wú)明顯改善。但隨著時(shí)間的推移，高劑量組的FVC總體改善明顯大于低劑量組，更為重要的是高劑量組全部5例患者的殘氣量(residual volume，RV)亦均有明顯改善，二組患者的殘氣量/肺總量(residual volume/total lung capacity，RV/TLC)均有明顯下降。這表明在肺功能FVC、RV、RV/TLC等指標(biāo)改善方面，與肺大皰減容術(shù)的療效及生物制劑的劑量存在著正相關(guān)，即有著一定的量效關(guān)系。本組中5例高劑量組患者均出現(xiàn)不同程度肺大皰周?chē)谓M織的阻塞性肺炎、肺不張，但5例經(jīng)術(shù)后1～6個(gè)月的隨訪(fǎng)觀察上述并發(fā)癥均自愈，其中包括1例無(wú)效患者，無(wú)一例發(fā)生機(jī)化性肺炎和永久性肺不張。這表明了此項(xiàng)技術(shù)有著較高的安全性。即使不能達(dá)到肺大皰減容的目的，也不至于引起嚴(yán)重的肺炎、肺膿腫、肺不張的發(fā)生。

本組中1例無(wú)效患者，可能與以下幾個(gè)因素相關(guān):①本組資料中并沒(méi)有象有關(guān)文獻(xiàn)［1］報(bào)道的那樣，先期向目標(biāo)支氣管內(nèi)注入胰蛋白酶以徹底清除肺表面活性物質(zhì)，從而迅速促進(jìn)肺大皰和肺大皰周?chē)M織的陷閉;②由于支氣管之間及肺大皰與周?chē)７谓M織之間都可能存在交通支，而本組資料中并沒(méi)有采用Chartis評(píng)估系統(tǒng)技術(shù)來(lái)探查有無(wú)交通支的存在，因此可能影響到術(shù)后肺大皰能否持續(xù)地減容，甚至術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)肺大皰比先前可能更大的結(jié)果;③雖然本研究是在大型C臂機(jī)適時(shí)引導(dǎo)下，采用的是接近小氣道直徑2.8 mm的超細(xì)支氣管鏡，一次性注藥微導(dǎo)管亦只有1.2 mm，但我們的體會(huì)是臨床實(shí)際操作中微導(dǎo)管并不能夠直接地真正地進(jìn)入肺大皰內(nèi)部，而只有盡可能地接近肺大皰所在的目標(biāo)亞亞段及其細(xì)支氣管，即便是在導(dǎo)絲引導(dǎo)下亦難以完全進(jìn)入肺大皰內(nèi)部，從而影響到其療效的提高［2］。因此，如何克服微導(dǎo)管技術(shù)的限制以及肺大皰周?chē)谓M織交通側(cè)支通氣的存在，尤其是尋找到能夠迅速清除肺表面活性物質(zhì)并且能使肺大皰及其組織迅速減容和消失的新型生物化學(xué)材料，是目前進(jìn)一步提高經(jīng)支氣管鏡肺大皰減容術(shù)有效性的關(guān)鍵。

本研究之所以隨訪(fǎng)6個(gè)月，是因?yàn)镽eilly［3］在羊尸檢上已經(jīng)證明生物學(xué)減容術(shù)后6～8周肺實(shí)質(zhì)已被穩(wěn)定、成熟的瘢痕組織所替代，以及肺皺縮或容積減少基本完成。而在羊身上的解剖學(xué)觀察與人體瘢痕組織形成所需的時(shí)間順序相一致。因此，我們認(rèn)為用6個(gè)月的隨訪(fǎng)時(shí)間觀察所得的變化可以反映出該項(xiàng)治療技術(shù)對(duì)肺大皰減容的影響。然而，遠(yuǎn)期療效如何及其耐受性反應(yīng)尚有待進(jìn)一步的觀察。

大型C臂機(jī)適時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)超細(xì)支氣管鏡生物學(xué)肺大皰減容可以達(dá)到消融肺大皰的效果，是安全有效的，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 陳正賢.介入性肺病學(xué)［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2011:221-222.CHEN Zheng-xian.Interventional pulmonology［M］.Beijing:People＇s Medical Publishing House，2011:221-222.

2 施煥中.慢性阻塞性肺疾病［M］.北京，人民衛(wèi)生出版社，2006:322.SHI Huan-zhong.Chronic obstructive pulmonary disease［M］.Beijing:People＇s Medical Publishing House，2006，322.

3 John Reilly，George Washko，Victor Pinto-Plata，et al.Biological lung volume reduction-a new bronchoscopic therapy for advanced emphysema［J］.Chest，2007，131(4):1108-1113.