李曉玲

(上虞市人民醫(yī)院,浙江 上虞 312300)

TURP(經尿道前列腺電切術)是目前公認的治療良性前列腺增生(BPH)的金標準。前列腺偶發(fā)癌(IDPC)是指臨床上經直腸指檢和各種影像學檢查均未能發(fā)現(xiàn)有前列腺癌的證據,被診斷為良性前列腺增生的患者,接受開放前列腺切除術或TURP等手術后送檢標本中發(fā)現(xiàn)了組織學上的前列腺癌[1]。本院于2002年4月～2008年12月對411例術前診斷為良性前列腺增生的患者施行了TURP術。術后病理診斷發(fā)現(xiàn)前列腺偶發(fā)癌21例?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組前列腺偶發(fā)癌21例。年齡60～85歲,平均72歲。臨床表現(xiàn)均有不同程度的排尿困難,尿線變細,夜尿頻繁等。所有病例直腸指診(DRE)均未捫及硬性結節(jié);超聲未懷疑前列腺癌;術前血清前列腺特異抗原(PSA)檢查均＜10ng/mL,對PSA在4ng/mL以上的患者均進行了前列腺穿刺,病理報告為良性前列腺增生。術后病理診斷為前列腺癌,其中T1a期3例,平均年齡77歲,患者及家屬要求手術干預;T1b期 15例,T2a期 3例,患者均因身體狀況無法耐受或拒絕行前列腺癌根治術。

1.2 治療方法 此21例患者均于病理診斷后3～7天行雙側睪丸切除術(即去勢術),18例患者于去勢術后7天加服氟他胺250mg,每天3次。余3例患者因經濟等原因未服用氟他胺。

1.3 隨訪 21例患者均有隨訪,隨訪時間8～62個月,平均(36±8)個月。2例患者死因與前列腺偶發(fā)癌相關,3例死于其他原因,其余16例存活至今。

2 術前護理

2.1 心理護理 手術去勢主要的不良反應是對患者的心理影響,造成患者的心理問題[2]。

2.1.1 心理問題原因 (1)前列腺增生患者多為老年人,短期內要進行兩次手術,使他們對自己是否能耐受手術持懷疑態(tài)度;(2)術前未談到要再次手術等情況,術后突然醫(yī)生與家屬溝通后需再次手術,恐癌情緒立即產生;(3)對疾病及相關知識的不了解,使他們對未來的生活、治療產生了恐懼、焦慮等心理反應;(4)擔心睪丸切除術后,會影響自己的勞動能力及生活自理能力;(5)也有一部分老年患者擔心影響性能力及性生活質量[3],或去勢術后因特定器官缺失所產生的獨特心理特點[4]。

2.1.2 心理護理措施 根據心理問題存在原因對患者進行有針對的解釋、指導。首先按照家屬意愿以及患者的性格特點、文化程度等情況,恰當?shù)淖龊帽Ｗo性醫(yī)療,既不引起患者的恐慌,又使其了解再次手術及治療的必要性。比如可告知患者目前的病情存在要“變壞”的可能,如果接受繼續(xù)治療就可以有效遏制疾病的發(fā)展,患者在權衡后一般均能接受再治療。其次介紹睪丸切除術的有關知識,使患者認識到手術簡單易行,且對術后的勞動能力無影響。部分擔心無性能力或特定器官喪失的患者,引導其更注重長壽及生活質量,使其欣然接受再手術。

2.2 術前準備 本組去勢術主要采用局部麻醉,5例硬膜外麻醉者按護理常規(guī)術前禁食8～12小時,禁水4小時。陰囊距肛門很近,且陰囊皮膚有許多深皺褶,手術前晚及當天清晨需用溫水及肥皂清潔外陰、陰囊及下腹部。包皮應翻轉洗凈包皮垢,常規(guī)剃除陰毛[5]。術前可小量清潔腸道一次,防止術中大便污染手術臺及術后用力大便引起會陰部出血腫脹。

3 術后護理

3.1 術后陰囊切口處常放置橡皮片引流,一般24小時后拔除。要注意觀察陰囊局部有無滲血、腫脹。腫脹時可用柔軟的毛巾墊在陰囊下方抬高陰囊。保持局部清潔干燥,防止大小便污染,及時更換敷料。一般術后血壓平穩(wěn)后6小時即可下床活動。

3.2 氟他胺用藥護理 氟他胺為非類固醇雄激素受體拮抗劑,是內分泌治療前列腺癌的一線藥物[6]。前列腺癌的發(fā)生和發(fā)展依賴于雄激素的刺激,手術去勢可去除血清中90%的睪酮,但另外10%腎上腺來源的睪酮依然存在[7]。去勢術后聯(lián)合使用氟他胺,能阻斷腎上腺來源的雄激素,從而抑制腫瘤細胞生長。氟他胺主要不良反應為男子乳房發(fā)育及/或乳房角痛;偶見惡心、嘔吐等胃腸道反應,可見暫時性肝功能異常和肝炎,這些不良反應會隨減少用藥劑量或停藥而消失[8]。文獻報道有暴發(fā)性肝功能衰竭甚至死亡病例。在使用氟他胺前要耐心解釋該藥物在抑制疾病發(fā)展中的作用,合理有節(jié)地說明藥物主要不良反應,使患者既能堅持服藥,亦不至于因藥物的不良反應導致心理負擔。因氟他胺需要長時間服用,常帶藥出院,應詳細告知出院后服藥方法及服藥期間需隨訪復查的內容。本組患者5例出現(xiàn)胃腸道反應,3例出現(xiàn)肝功能損害后給予了對癥治療,后繼續(xù)內分泌治療。

4 出院隨訪指導

出院前要委婉告知前列腺癌進展的臨床表現(xiàn),告知患者定期來院隨訪的目的及內容,各項檢查的意義,使其能積極配合,提供有利于疾病診治的陽性或陰性的癥狀體征。

4.1 隨訪內容 對前列腺癌患者的監(jiān)測主要有前列腺癌有關的臨床表現(xiàn)、血清PSA水平的檢測或DRE,合并內分泌治療要定期復查肌酐、血紅蛋白、肝功能。必要時行骨掃描、經直腸超聲和胸片等檢查[2]。因患者先期行TURP術,故出院后應注意排尿情況,有無尿失禁、尿道狹窄、血尿等。如有異常,及時隨訪。PSA是目前最敏感的前列腺腫瘤標記物,可作為觀察療效和預后估計的有效指標[9]。對于無癥狀患者進行規(guī)律的PSA監(jiān)控可以更早地發(fā)現(xiàn)生化復發(fā),如PSA水平升高通常早于臨床癥狀數(shù)月。有一些因素會影響PSA的水平,直腸指檢會引起PSA的升高。PSA檢查應在前列腺按摩后1周,膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后。檢測時應無急性前列腺炎、尿潴留等疾病[9]。應告知患者,以防止PSA假性升高引起恐慌。

4.2 隨訪時間 在治療后2年內隨訪應該每3個月進行一次,2年后每6個月一次。5年后每年隨訪一次。必要時縮短隨訪間隔時間[2]。

前列腺偶發(fā)癌因其偶然發(fā)現(xiàn),故大多臨床表現(xiàn)不明顯。去勢術易導致心理問題,護理上要注重再次手術前的心理指導;術后隨訪可以早期發(fā)現(xiàn)疾病的復發(fā)或轉移,所以做好隨訪的指導也很重要。

[1] 林艷君,胡自力,張唯力,等.前列腺偶發(fā)癌的診斷和治療.重慶醫(yī)科大學學報,2007,32(2):186

[2] 那彥群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:48

[3] 高娟,賈東輝.睪丸切除患者的心理分析及護理對策.濟寧醫(yī)學院學報,2004,27(3):19

[4] 陳偉,謝飛,余志賢,等.藥物去勢與手術去勢治療對晚期前列腺癌患者生活質量影響的比較.中國老年醫(yī)學雜志,2008,15(1):22

[5] 張玉海,邵強.前列腺外科.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:420

[6] 李宏彬,栗恒,殷波,等.氟他胺在經尿道前列腺電切術圍手術期的療效觀察.創(chuàng)傷外科雜志,2007,9(3):221

[7] 李智,王煒,劉小勇.TURP術后前列腺偶發(fā)癌去勢治療的臨床觀察.西南國防醫(yī)藥,2009,19(10):987

[8] 陳新謙,金有豫,湯光,等.新編藥物學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:751

[9] 楊峰濤,洪漢業(yè),何學軍,等.晚期前列腺癌的綜合治療.實用醫(yī)學雜志,2005,21(8):814