向 歆 羅 剛

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院法學(xué)系，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院科研處，四川瀘州646000）

分析借鑒德、美、韓及我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的相關(guān)司法實(shí)踐后，筆者認(rèn)為，我國(guó)若要構(gòu)建有效的醫(yī)療糾紛訴前強(qiáng)制調(diào)解機(jī)制，需要突破調(diào)解組織的構(gòu)建、調(diào)解程度的保障、訴前強(qiáng)制調(diào)解與訴訟的銜接等多方面的障礙。

1 訴前強(qiáng)制調(diào)解制度概述

調(diào)解是處理糾紛的一種有效機(jī)制，不但在中國(guó)數(shù)千年的司法實(shí)踐中有著良好的傳統(tǒng)，許多西方國(guó)家在解決民事糾紛時(shí)也傾向于采用這種民主、高效、公平的處理方式。所謂訴前調(diào)解，是指在糾紛發(fā)生后，進(jìn)入民事訴訟程序之前對(duì)雙方當(dāng)事人之間的糾紛進(jìn)行的調(diào)解。相較于其它糾紛解決方式，調(diào)解具有方便、高效、成本低等優(yōu)勢(shì)，可以有效地緩解訴訟壓力，節(jié)約司法資源，是糾紛雙方尋求共識(shí)以解決糾紛的重要途徑。

訴前強(qiáng)制調(diào)解并非簡(jiǎn)單的“強(qiáng)迫”，也不是違背當(dāng)事人意思自治的“強(qiáng)制”，這僅僅只是調(diào)解程序啟動(dòng)的強(qiáng)制，即在糾紛發(fā)生后，當(dāng)事人雙方必須要先經(jīng)過調(diào)解程序，參與調(diào)解，才有可能進(jìn)入訴訟程序。而在調(diào)解過程中，當(dāng)事人可以充分表達(dá)自己的意愿，達(dá)成調(diào)解協(xié)議。即使不能達(dá)成調(diào)解協(xié)議，當(dāng)事人的訴訟權(quán)利也不會(huì)被剝奪。

訴前強(qiáng)制調(diào)解程序的確立，并非取代或排斥訴訟，而是在強(qiáng)制啟動(dòng)調(diào)解后中，在當(dāng)事人意思自治和誠(chéng)實(shí)信用原則的基礎(chǔ)上，為糾紛的解決提供更為便捷的渠道，這實(shí)際上是擴(kuò)大了司法利用的范圍。而訴前調(diào)解程序的確立，會(huì)大大緩和雙方當(dāng)事人的對(duì)抗性，使其更多地向和解性轉(zhuǎn)變，理性的、平和地解決糾紛。

2 建立醫(yī)療糾紛訴前強(qiáng)制調(diào)解制度的必要性

近幾年，我國(guó)醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，而真正通過訴訟程序得到處理的糾紛只占到很少一部分。而在通過和解解決大多數(shù)醫(yī)療糾紛的情況下，醫(yī)患關(guān)系卻并未得到緩解，不得不使人聯(lián)想到和解與訴訟方式的局限性。在此情況下，對(duì)醫(yī)療糾紛實(shí)行訴前強(qiáng)制調(diào)解就顯得尤為必要。

2.1 保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的需要

衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛數(shù)量超過百萬，平均每年每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的數(shù)量在40起左右。尤其近兩年來，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，增長(zhǎng)幅度超過100%[1]。大量的醫(yī)療糾紛由于沒有得到及時(shí)有效解決，滯留在醫(yī)院，患者便采用了“博彩”式的糾紛解決方法，即“醫(yī)鬧”行為。對(duì)患方而言，這的確不失為一種快速解決糾紛的方法，但這種行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療秩序，甚至危害到了醫(yī)務(wù)工作者的人身安全。醫(yī)務(wù)人員本能地尋求自保，為減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，防御性醫(yī)療便“應(yīng)運(yùn)而生”。這不僅增加了社會(huì)管理成本，也增加了患者的就醫(yī)成本，還阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。如果不能及時(shí)、妥善地解決醫(yī)療糾紛，其將與防御性醫(yī)療形成惡性循環(huán)，并降低衛(wèi)生系統(tǒng)的社會(huì)聲譽(yù)，增加社會(huì)的不穩(wěn)定因素，不利于社會(huì)和諧。而不相信衛(wèi)生行政部門的公正性、不愿進(jìn)行高成本的訴訟等是醫(yī)療糾紛滯留醫(yī)院的重要原因。因此有必要建立一種相對(duì)公正的醫(yī)療糾紛訴前強(qiáng)制調(diào)解制度，明確醫(yī)療糾紛的解決路徑，使醫(yī)療糾紛第一時(shí)間進(jìn)入調(diào)解這樣一種快速有效的反應(yīng)機(jī)制，醫(yī)患雙方理性地解決糾紛，從而把醫(yī)療糾紛的不良影響減到最小，避免“私了”的異化，緩和醫(yī)患矛盾，促進(jìn)社會(huì)和諧。

2.2 減輕法院解決糾紛壓力、節(jié)約司法資源的重要措施

自2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）頒布實(shí)施開始，醫(yī)療糾紛就已經(jīng)成為社會(huì)投訴的熱點(diǎn)之一，全國(guó)的醫(yī)療糾紛數(shù)量增長(zhǎng)迅速。雖然采用訴訟程序解決糾紛的患者是少數(shù)，但總量龐大的醫(yī)療糾紛和快速的增長(zhǎng)速度還是給法院造成了巨大的解決壓力。而醫(yī)療糾紛的專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣、處理復(fù)雜，這對(duì)法院而言更是雪上加霜。因此為了減輕法院的訴訟壓力、節(jié)約司法資源，有必要建立醫(yī)療糾紛的訴前強(qiáng)制調(diào)解制度，一旦發(fā)生糾紛，雙方便第一時(shí)間進(jìn)入調(diào)解程序，通過調(diào)解來對(duì)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生理性的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)患雙方迅速溝通解決問題，如若調(diào)解失敗，再進(jìn)入訴訟程序。這樣，對(duì)一些過錯(cuò)明顯的糾紛通過低成本的調(diào)解來解決，在一定程度上就能減輕法院的壓力。

2.3 樹立法律威嚴(yán)的重要途徑

《條例》中對(duì)醫(yī)療糾紛的解決列出了三種解決途徑：醫(yī)患協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解和訴訟。鑒于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間特殊的“父子”關(guān)系，目前衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)療糾紛的調(diào)解是絕大多數(shù)患者都會(huì)質(zhì)疑的方式，形同虛設(shè)。而患方不愿意進(jìn)入訴訟程序的原因除了難以負(fù)擔(dān)訴訟的高額成本外，我國(guó)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度不完善，使審理中常常要多次鑒定，并產(chǎn)生多種不同的鑒定結(jié)論，導(dǎo)致訴訟時(shí)間長(zhǎng)，判決結(jié)果難以令人信服也是重要的原因?；颊卟辉感姓块T調(diào)解、不愿訴訟，質(zhì)疑法律的公正性，無疑使法律的權(quán)威性減弱。而在醫(yī)患雙方的協(xié)商中，雙方直接面對(duì)面，而多數(shù)患者情緒不穩(wěn)定，反而更易引發(fā)醫(yī)患沖突，而很多和解協(xié)議又多是在事實(shí)不清、責(zé)任不明的情況下達(dá)成的，非理性地“醫(yī)鬧”維權(quán)方式似乎更易被患方接受，法律規(guī)則在此時(shí)根本無法被堅(jiān)持。因此，有必要用一種相對(duì)公正、專業(yè)、便捷的制度設(shè)計(jì)來彌補(bǔ)這些缺憾，樹立起法律的威嚴(yán)。如果對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行訴前的強(qiáng)制調(diào)解，讓患方在訴前充分地參與到一個(gè)不同于目前的衛(wèi)生行政部門調(diào)解的公正、專業(yè)的調(diào)解中，使其對(duì)案件性質(zhì)、案件事實(shí)有比較充分地了解，即使調(diào)解不成而進(jìn)入訴訟程序，患方也會(huì)對(duì)判決結(jié)果持客觀、理性的態(tài)度。這可以有效減少盲目上訴等浪費(fèi)司法資源、浪費(fèi)精力的行為，并樹立起法律的威信。

3 其他國(guó)家和地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解的實(shí)踐

民事調(diào)解雖然在我國(guó)有良好的司法傳統(tǒng)，但在醫(yī)療糾紛的調(diào)解上，我國(guó)卻無多大建樹，相反，一些國(guó)家和地區(qū)針對(duì)醫(yī)療糾紛的特殊性，建立了更加專業(yè)、權(quán)威的第三方調(diào)解機(jī)制，取得了顯著成果。

3.1 德國(guó)

德國(guó)各州往往都設(shè)有一個(gè)專門負(fù)責(zé)從調(diào)解民事糾紛的角度來庭外解決醫(yī)療事故的機(jī)構(gòu)，在當(dāng)事人協(xié)商失敗后，患方可向該機(jī)構(gòu)求助。這是一個(gè)非司法性的機(jī)構(gòu)，其組成人員包括醫(yī)學(xué)界和法律界的人士。比如，德國(guó)最大的醫(yī)療糾紛訴訟外處理機(jī)構(gòu)北德調(diào)停所2002年就有33名醫(yī)師、4名律師和17名其他工作人員組成[2]。接到申請(qǐng)后，該機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)實(shí)際情況組織專家小組，在得到醫(yī)患雙方同意后進(jìn)行專業(yè)鑒定，并判定責(zé)任與賠償。其提出的解決方案只是給予當(dāng)事人的建議而非判決結(jié)果，當(dāng)事人在訴訟外糾紛處理程序進(jìn)行期間或該程序作出決定之后，仍然可以提起訴訟。同時(shí)，調(diào)解的費(fèi)用由保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，更是減輕了當(dāng)事人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。組成人員的公平性、程序的公正性、低廉的費(fèi)用、較短的時(shí)間及避免了醫(yī)患使得在德國(guó)有很大比例的醫(yī)療糾紛是用這種方式解決的。

3.2 美國(guó)

調(diào)解也是美國(guó)解決醫(yī)療糾紛的主要方式。美國(guó)堅(jiān)持調(diào)解必須是完全自愿的，必須在法庭程序之外進(jìn)行。個(gè)別州甚至要求主持調(diào)解的人員不能在調(diào)解失敗后擔(dān)當(dāng)該案審判的法官一職，調(diào)解過程中的記錄也不可用于將來的訴訟[3]。這種完全自愿的調(diào)解機(jī)制，使當(dāng)事人有隨時(shí)退出調(diào)解程序的自由，從而限制了該制度的成效。相較之下，美國(guó)的審前委員會(huì)篩查制度的效果似乎更為明顯。審前委員會(huì)是美國(guó)各州的醫(yī)師協(xié)會(huì)和保險(xiǎn)公司合作創(chuàng)建的醫(yī)療糾紛處理機(jī)構(gòu)，主要由醫(yī)療專家和法律專家組成，其功能在于對(duì)患者提起訴訟前對(duì)醫(yī)療糾紛是否有必要向法院提交等問題進(jìn)行篩查，對(duì)當(dāng)事人將在訴訟中提出的證據(jù)及其訴訟結(jié)果進(jìn)行評(píng)判，分析其訴訟價(jià)值，對(duì)是否提起訴訟向患者提供建議。這種制度一方面達(dá)到了鼓勵(lì)當(dāng)事人在訴前解決爭(zhēng)議的目的，避免了濫訴；另一方面，即使最終提起訴訟，也會(huì)節(jié)約大量的司法資源，因?yàn)榉ü偎就鶗?huì)對(duì)審前委員會(huì)的建議慎重采用，篩查中收集提供的資料，法院也有可能在訴訟中直接作為證據(jù)使用。

3.3 韓國(guó)

韓國(guó)醫(yī)療糾紛每年約發(fā)生7000～15000起，同樣也存在醫(yī)患溝通不暢、醫(yī)生排斥賠償、患者不理性索賠等問題。面對(duì)大量增長(zhǎng)的醫(yī)療糾紛和一些在醫(yī)患雙方的協(xié)商中轉(zhuǎn)化為暴力沖突的醫(yī)療糾紛，2001年，韓國(guó)大法院強(qiáng)調(diào)“調(diào)停優(yōu)先原則”，使《民事調(diào)停法》規(guī)定的調(diào)停工作成為解決醫(yī)療糾紛的首要途徑，較好地緩解了法院“一刀兩斷”判決帶來的醫(yī)患感情對(duì)立的不良后果，也節(jié)約了有限的司法資源。目前，韓國(guó)通過調(diào)解解決的醫(yī)療糾紛數(shù)量達(dá)70%[4]。

3.4 臺(tái)灣地區(qū)

目前我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛處理方式主要有：直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申訴、請(qǐng)求民間團(tuán)體協(xié)助、尋求民意代表協(xié)助、自力救濟(jì)、縣市衛(wèi)生局調(diào)解委員會(huì)調(diào)解和訴訟[5]。“臺(tái)衛(wèi)署”提出的《〈醫(yī)療糾紛處理法〉草案》將“調(diào)解強(qiáng)制，仲裁任意”確定為醫(yī)療糾紛處理的基本原則，即將主管機(jī)關(guān)“衛(wèi)生署”的調(diào)解作為醫(yī)療糾紛訴訟的強(qiáng)制前置程序，非依法律調(diào)解的不得起訴，調(diào)解不成的可由醫(yī)患雙方申請(qǐng)仲裁或提起訴訟[6]。“調(diào)解強(qiáng)制”這一原則的指導(dǎo)思想旨在維系和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)社會(huì)的和諧。同時(shí)，強(qiáng)制醫(yī)療糾紛訴前調(diào)解也大大減少了訴訟量，節(jié)約了司法資源。

4 構(gòu)建醫(yī)療糾紛訴前強(qiáng)制調(diào)解機(jī)制之可行性

醫(yī)患關(guān)系的好壞，關(guān)系著整個(gè)社會(huì)的和諧與否。醫(yī)療糾紛的專業(yè)性和復(fù)雜性決定了這類糾紛的解決必須依賴于對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)的判斷，訴訟程序反而不宜作為糾紛的主要處理方式了，而醫(yī)療糾紛的大量出現(xiàn)，法院不堪重負(fù)的現(xiàn)狀，也需要一種專門化和日?；闹贫仍O(shè)計(jì)來減壓。從各國(guó)經(jīng)驗(yàn)看，調(diào)解的處理方式在醫(yī)患矛盾中起到了很好的緩沖帶和減壓閥的作用。相較于法院的“審判容易，了事難”，成功地調(diào)解更能夠化解醫(yī)患之間的矛盾，很好地維系醫(yī)患關(guān)系。而在我國(guó)目前的實(shí)踐中，構(gòu)建醫(yī)療糾紛的訴前強(qiáng)制調(diào)解機(jī)制并達(dá)到預(yù)期效果，需要突破諸多障礙。

4.1 調(diào)解組織的構(gòu)建

衛(wèi)生行政部門的調(diào)解之所以不被廣大患者所接受的重要原因在于其與醫(yī)院之間的“父子關(guān)系”。而構(gòu)建調(diào)解機(jī)制，達(dá)到公正、便捷解決糾紛目的的關(guān)鍵就是調(diào)解組織的設(shè)立。目前多國(guó)實(shí)踐的共識(shí)是由醫(yī)學(xué)界和法學(xué)界的專家共同組成一個(gè)獨(dú)立于行政部門的、非司法性的機(jī)構(gòu)來處理此類糾紛。我國(guó)上海、寧波等地已有類似的醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)構(gòu)，其他地區(qū)也在嘗試用人民調(diào)解委員會(huì)來解決這類糾紛。誠(chéng)然，人民調(diào)解委員會(huì)有著與衛(wèi)生行政部門截然不同的中立身份，更易獲取患方的認(rèn)同，醫(yī)學(xué)專家與法學(xué)專家構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)，顯然也更具有說服力，而在此大框架下，有更多的細(xì)節(jié)問題需要梳理和解決。比如調(diào)解人資格的問題，應(yīng)歸屬于法律職業(yè)階層的專業(yè)調(diào)解人需要受過相應(yīng)的專業(yè)教育并取得一定的資格，而我國(guó)的絕大多數(shù)調(diào)解人員不具備這樣的能力，司法部門捉襟見肘的經(jīng)費(fèi)也無法分配在對(duì)這一群體的專業(yè)培訓(xùn)上。對(duì)于邀請(qǐng)醫(yī)生或律師這類專業(yè)人士進(jìn)行調(diào)解的方式，在調(diào)解免費(fèi)或費(fèi)用低廉的情況下，如何保證邀請(qǐng)的費(fèi)用是一大難題，畢竟公民沒有協(xié)助他人進(jìn)行調(diào)解的義務(wù)。所以，調(diào)解組織的人員構(gòu)成及機(jī)構(gòu)建設(shè)是要解決的重點(diǎn)問題。

4.2 訴訟強(qiáng)制調(diào)解的程序保障

既然在啟動(dòng)調(diào)解上是強(qiáng)制的，為了避免當(dāng)事人的抗拒心理，應(yīng)以一定的程序設(shè)計(jì)來激勵(lì)大家接受這一方式。比如，我國(guó)在2007年4月1日實(shí)施的《訴訟費(fèi)用交納辦法》第15條規(guī)定“以調(diào)解方式結(jié)案可當(dāng)事人申請(qǐng)撤訴的，減半交納案件受理費(fèi)”，這一規(guī)定在某種程度上是能起到鼓勵(lì)調(diào)解的作用的。類似地，可以規(guī)定給予先進(jìn)行調(diào)解再進(jìn)行訴訟的醫(yī)療糾紛案件相應(yīng)減少訴訟費(fèi)用，以提高當(dāng)事人主動(dòng)進(jìn)入調(diào)解的興趣。

另外，調(diào)解團(tuán)隊(duì)人員的來源如果是在職的醫(yī)生或律師，就需要有關(guān)回避的制度設(shè)計(jì)。比如醫(yī)生不得參與調(diào)解與本人所任職醫(yī)院有關(guān)的醫(yī)療糾紛、調(diào)解不成的醫(yī)療糾紛進(jìn)入訴訟后參與調(diào)解的律師不得參與訴訟，等等。

程序保障中很重要的一點(diǎn)是如何保障當(dāng)事人雙方的平等地位。比如患者一方可能不具備收集和運(yùn)用證據(jù)的能力，或者在患者急需賠償金時(shí)，可能會(huì)被誘使在調(diào)解中迅速妥協(xié)以加快得到賠償?shù)?。如果不能通過程序解決當(dāng)事人能力、地位的差別，那么強(qiáng)制調(diào)解可能也是走過場(chǎng)，不能達(dá)到其真正的目的。

4.3 訴前強(qiáng)制調(diào)解與訴訟的關(guān)系

訴前調(diào)解與訴訟不應(yīng)是相互排斥的關(guān)系。若將醫(yī)療糾紛的調(diào)解設(shè)置為強(qiáng)制調(diào)解程序，則對(duì)于當(dāng)事人雙方達(dá)不成調(diào)解協(xié)議的，當(dāng)事人可以向法院提起訴訟。而出于調(diào)解制度規(guī)范化的需要，在尊重當(dāng)事人意思自治的前提下，訴前調(diào)解應(yīng)與訴訟有著特定的銜接。

比如，為避免“先入為主”的思想，調(diào)解不成立時(shí)，參考美國(guó)的做法，調(diào)解中的一些記錄，比如當(dāng)事人在調(diào)解程序中所作的陳述，為了達(dá)成協(xié)議作出的讓步、遷就或承認(rèn)，不能作為該糾紛進(jìn)入訴訟程序后的裁判依據(jù)，而在調(diào)解的調(diào)查中合法取得的證據(jù)，如鑒定結(jié)論，可由法院作為審判的依據(jù)，以節(jié)約司法資源。比如法律賦予合法的訴前強(qiáng)制調(diào)解結(jié)果以民事判決的同等效力，等等。而這些是有待于我們從立法上進(jìn)一步完善的。

綜上，醫(yī)療糾紛的訴前強(qiáng)制調(diào)解機(jī)制的構(gòu)建和其重要的現(xiàn)實(shí)意義，雖有諸多障礙，但仍是有實(shí)現(xiàn)的可能的，將來這一制度的成功必然需要諸多因素的配合，比如政府經(jīng)費(fèi)的保障、調(diào)解人員素質(zhì)的提升、程序的合理設(shè)計(jì)、立法的完善等，只要各項(xiàng)措施到位，醫(yī)療糾紛訴前強(qiáng)制調(diào)解的實(shí)現(xiàn)就會(huì)有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[1]張有義. 醫(yī)療糾紛僅三成得解決[N]. 今晚報(bào)，2008-11-07（25版).

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