莊昌輝 陳建勝 葉瑞印
(浙江省瑞安市中醫(yī)院,浙江瑞安 325200)
近年來骨近端骨折的發(fā)病率較高,尤其在中老年人群中所占比例相當大。外傷所致肱骨近端骨折往往呈粉碎性,移位嚴重,有些伴有肩關(guān)節(jié)脫位,給術(shù)中復位及固定造成一定難度,術(shù)后功能往往恢復不佳。筆者所在醫(yī)院于2006年7月~2009年6月收治老年肱骨近端骨折患者18例,均采用切開復位鎖定加壓鋼板(L C P)內(nèi)固定的方法,療效滿意。
病例來自筆者所在醫(yī)院2006年7月~2009年6月收治的老年肱骨近端骨折患者18例,男6例,女12例;年齡57~78歲,平均65歲。其中14例跌傷,4例交通傷。根據(jù)Neer分型,18例患者中2部分骨折4例,3部分骨折9例,4部分骨折5例,剩余2例為合并肩關(guān)節(jié)脫位。
成功經(jīng)臂叢或全身麻醉后,讓患者仰臥位,并墊高其肩部。經(jīng)三角肌胸大肌間溝入路,保護顯露出的頭靜脈,將三角肌連同頭靜脈拉向外側(cè),為充分顯露肱骨頭,必要時切斷三角肌前方的鎖骨部,清除骨折處血腫時盡量避免行骨膜下剝離,保護軟組織和血供。使骨折復位需仔細辨認骨折類型,復位后臨時固定可選擇用克氏針。在大結(jié)節(jié)下方0.5cm處置入適當長度的鋼板,結(jié)節(jié)間溝后緣1cm,根據(jù)骨折的情況用3~5枚鎖定螺絲釘固定鋼板近端,此時禁忌螺釘穿出軟骨面,骨折遠端也用螺釘固定。如患者明顯骨質(zhì)疏松及骨缺損,則取自體骨或同種異體骨植骨,肩袖損傷患者同期修補,并縫合固定于鋼板縫合孔上。骨折復位及內(nèi)固定用C臂機透視,滿意后,將克氏針拔除,留置負壓引流,關(guān)閉傷口,并用三角巾固定。
確立患者術(shù)后功能鍛煉的時間和強度,需要結(jié)合每位患者的骨折類型、并根據(jù)術(shù)中直視下肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍,合并損傷、固定牢固程度,還要考慮到患者配合的程度。術(shù)后第3天患者開始做肩關(guān)節(jié)被動外展、后伸及前屈活動,患肢用三角巾懸吊固定,3周后做行肩關(guān)節(jié)的主動運動訓練,術(shù)后第6~8周時對患者做X線片,如X片結(jié)果證實骨折愈合,開始主動活動鍛煉,如抗阻力鍛煉。
18例患者出院后,分別對每位患者進行10~20個月的隨訪,平均15.6個月。隨訪內(nèi)容包括骨折愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復情況,根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評分標準[1],90~100分為優(yōu),80~89為良,70~79為可,小于70分為差,其中疼痛35分,功能30分,活動度25分,解剖位置10分。
隨訪結(jié)果顯示,18例手術(shù)患者均未發(fā)生切口感染、神經(jīng)血管損傷及內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。18例患者中達到90~100分的病例有12例,80~89為3例,70~79分2例,小于70分1例,總優(yōu)良率達到83.3%。
肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1~2cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折,包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。肱骨近端骨折常見于中老年人,約占全身骨折的4%~5%。絕經(jīng)后女性發(fā)生率較高,與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系,是因隨年齡增大,肱骨頭、肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨外科頸骨量丟失,骨皮質(zhì)變薄,骨小梁稀疏甚至空洞化,肱骨大結(jié)節(jié)和肱骨外科頸為骨折最常發(fā)生處?;颊叨酁橹欣夏耆耍蠖嗪喜?nèi)科疾病,尤其骨質(zhì)疏松,術(shù)后患者功能鍛煉的依從性較差,給手術(shù)內(nèi)固定治療及術(shù)后功能康復帶來困難。
目前,用于肱骨近端骨折的分型主要是Neer分型較為常用。Neer分型將骨折分四型:Ⅰ型為所有移位<1cm,旋轉(zhuǎn)<45°的骨折;Ⅱ型為二部分骨折;Ⅲ型為三部分骨折;Ⅳ型即四部分骨折,其中Ⅲ、Ⅳ型是不穩(wěn)定骨折,老年性骨質(zhì)疏松患者最易發(fā)生3/4部分骨折,這些患者常需手術(shù)治療。對于無移位或輕度移位的骨折(Neer分型一部分骨折),可采用三角巾固定或石膏外固定等保守治療。但是,目前隨著患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高,采用保守治療,制動會加重患肢骨質(zhì)疏松,引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,嚴重影響肩關(guān)節(jié)功能。因此,對于部分Neer一型、二型骨折患者,如果患者有手術(shù)要求,其本身無明顯手術(shù)禁忌證,亦可考慮手術(shù)內(nèi)固定治療。
目前手術(shù)治療的方法主要包括經(jīng)皮穿克氏針、肱骨近端髓內(nèi)釘、鎖定加壓鋼板固定、普通鋼板螺釘固定、半肩關(guān)節(jié)置換等。這幾種臨床常用的方法也有各自的優(yōu)缺點,現(xiàn)在已較少應用經(jīng)皮穿克氏針內(nèi)固定,主要因為其固定效果較差。肱骨近端髓內(nèi)釘較多運用在兩部分外科頸骨折的患者,它的優(yōu)點是特別適用于同時伴有肱骨干骨折的患者,伴有大、小結(jié)節(jié)骨折的患者慎用,缺點主要是存在潛在的肩袖損傷和慢性肩痛。LCP用于肱骨近端骨折的新型接骨板,具有以下特點:①鋼板的螺釘孔和螺釘帽均帶有螺紋,兩者能鎖定連接,肱骨頭固定螺釘向不同方向立體交叉,提高了把持力,使骨、螺釘和鋼板完全連為一體,抗拔出力和抗旋轉(zhuǎn)力均顯著提高,穩(wěn)定性良好,有利于早期功能鍛煉,尤其適用于骨質(zhì)疏松性骨折患者;②鋼板體積小、薄、解剖型、不需預彎,手術(shù)時不需要大范圍剝離軟組織,可保護肱骨頭血運,降低肱骨頭壞死率,減少肩關(guān)節(jié)粘連,有利于功能恢復;③鋼板近端小孔可作修復肩袖的固定點,使修復肩袖更容易;④內(nèi)固定支架設計使鋼板與骨界面應力減小,可保留骨折區(qū)的血運[1]。普通鋼板體積較大、較厚,與骨面貼附不好,手術(shù)時需要將軟組織剝離范圍擴大。對肱骨頭血運破壞較大,可造成肱骨頭壞死,且螺釘鋼板易松動,造成斷端移位,甚至手術(shù)失敗。對于是否一期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù),目前爭論較多。譚宗奎等認為,Neer分型中2部分和3部分骨折,肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率是3%~14%,而4部分骨折,其發(fā)生率高達26%~75%[2]。如果4部分骨折伴肩關(guān)節(jié)脫位,其肱骨頭缺血壞死的發(fā)生率更高。筆者認為:對于這部分患者,如果其經(jīng)濟條件允許,可一期行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
老年肱骨近端骨折往往呈粉碎性,移位嚴重,有時伴有肩關(guān)節(jié)脫位,術(shù)中復位及固定非常困難。筆者認為,首先要熟悉局部解剖特點,復位時要注意以下幾點:①大結(jié)節(jié)解剖復位;②恢復頸干角及后傾角;③保持肱骨長度和關(guān)節(jié)面的位置;④肱骨頭關(guān)節(jié)面盡量解剖復位,骨折端移位應小于0.5~1.0cm。復位順序宜先復位肱骨頭與干對位,恢復頸干角及后傾角,維持在頸干角130°,后傾15°,選擇2枚克氏針臨時固定,克氏針固定時盡量避免鋼板放置的位置,再復位大結(jié)節(jié),大結(jié)節(jié)可選擇可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行固定。C臂機透視,確認骨折復位良好及鋼板位置準確后,于肱骨頭方向置人3~5枚鎖定螺絲釘,肱骨干保持3枚以上螺釘,從而達到一個滿意復位及堅強固定。術(shù)中鋼板擺放的位置非常重要,位置偏高是造成肩峰下撞擊、前屈外展受限的主要原因;位置過低則會影響肱骨頭以及大結(jié)節(jié)的固定效果,導致固定失效[3]。
肱骨近端骨折術(shù)后功能鍛煉不當常導致疼痛,肩關(guān)節(jié)活動受限患側(cè)上肢無力等功能障礙,其原因主要是由于骨折后的疼痛使肩關(guān)節(jié)固定而未行有效的功能鍛煉,關(guān)節(jié)脫位及關(guān)節(jié)內(nèi)出血和軟組織損傷造成肩周粘連也是重要原因之一。盡早功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復的非常重要的治療措施[4]。所以,在LCP內(nèi)固定提供了牢固固定后,為避免術(shù)后繼發(fā)骨質(zhì)疏松,應該盡可能早地指導患者進行功能訓練,最大限度恢復肩關(guān)節(jié)的功能。還要不斷向患者說明骨折后的恢復過程常常是很慢的,醫(yī)師也需要患者及家屬的了解和配合,要向他們積極傳達只要進行持續(xù)且有規(guī)律的伸展和力量鍛煉,患者本人的運動和力量就會在數(shù)月內(nèi)不斷改進,從而完全康復,滿意度會更高。
總之,使用鎖定加壓鋼板(LCP)治療老年肱骨近端骨折是一種固定可靠、血運破壞少、能夠提供早期功能鍛煉的理想治療方法。
[1] 余楓,張丙磊,紀偉. 52例肱骨近端骨折手術(shù)治療效果分析[J]. 山東醫(yī)藥,2007,47(26):92-93.
[2] 譚宗奎,陳莊洪. 肱骨近端骨折的治療選擇[J]. 中國矯形外科雜志,2005,13,(16):1266-1268.
[3] 魯誼,姜春巖,朱以明,等. 應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結(jié)果分析[J]. 中華外科雜志,2007,45,(2O):1374-1377.
[4] 姜保國,傅中國,張殿英,等.眩骨近端骨折的外科治療及術(shù)后康復[J].中華創(chuàng)傷雜志,2002,18(3):133-135.