牛 欣 胡興月

鄭州市上街區(qū)人民醫(yī)院 鄭州 450041

1 臨床資料

選擇2008-05～2010-03我院腦外科收治136例顱內(nèi)血腫加去骨瓣減壓的病人,男83例,女53例;年齡43～78歲,平均60.5歲。痊愈96例,肢體障礙20例,智力下降10例,并發(fā)肺部感染5例,其他5例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)后病人一般護(hù)理 術(shù)后病人回室前的物品準(zhǔn)備:由于此類病人病情較重,經(jīng)常需要搶救,除備好床單元之外,應(yīng)準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器、呼吸機(jī)等。注意呼吸機(jī)一定要在病人回室前調(diào)試好,確保能立即投入使用。同時(shí)應(yīng)備好其他搶救藥品和物品。

2.2 保持術(shù)后正確的體位 此類病人術(shù)后6 h后血壓平穩(wěn)后采取抬高床頭15°～30°,斜坡臥位[1],有利于顱內(nèi)靜脈引流,改善腦部供血,有利于緩解腦血腫和腦缺氧,從而降低顱內(nèi)壓

2.3 生命體征的觀察 意識(shí)狀態(tài):意識(shí)障礙是顱腦損傷病人最常見(jiàn)的癥狀之一,它往往反映損傷的程度與腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)的機(jī)能狀態(tài),意識(shí)狀態(tài)主要從患者的語(yǔ)言、睜眼、運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面來(lái)評(píng)估[2]。意識(shí)障礙表現(xiàn)為嗜睡、朦朧、淺昏迷和深昏迷。意識(shí)障礙有無(wú)及其深淺程度、時(shí)間長(zhǎng)短和改變過(guò)程是分析病情輕重的重要指標(biāo)。當(dāng)病人突然由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜深睡時(shí),應(yīng)提高警惕,應(yīng)仔細(xì)檢查躁動(dòng)的原因,排除因尿潴留、呼吸道梗阻、體位不適等外界因素的影響。

2.4 瞳孔 顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后雙側(cè)瞳孔的變化,對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦癱等非常重要。瞳孔主要觀察兩側(cè)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)和瞳孔大小,兩側(cè)是否對(duì)稱等。并應(yīng)連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化。

2.5 生命體征 一般術(shù)后應(yīng)0.5～1 h測(cè)量一次脈搏、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度等并準(zhǔn)確記錄,如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。如體溫超過(guò)38℃時(shí),常用物理降溫法,如頭部放置冰枕,頭、頸、腋、腹股溝處放冰袋或敷冰水毛巾,效果不好時(shí),遵醫(yī)囑用冬眠藥,保持直腸溫度36℃左右,可減輕高熱對(duì)顱腦的損傷。

2.6 呼吸道護(hù)理 重型顱腦損傷病人不僅直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)性呼吸障礙,而且可以影響呼吸道發(fā)生支氣管黏膜下出血,精神源性肺水腫、肺炎等并發(fā)癥,因此呼吸道的護(hù)理重點(diǎn)是保持呼吸道通暢,預(yù)防缺氧及肺部感染。

2.7 肺部感染發(fā)生的原因 呼吸中樞功能障礙引起呼吸異常、呼吸抑制、病人的咳嗽反射減弱或消失、排痰功能喪失,口、鼻、鼻腔的分泌物、血液、嘔吐物很容易吸入肺;冬眠藥、鎮(zhèn)靜藥等造成呼吸壓抑,長(zhǎng)期昏迷病人水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良,全身抵抗力減弱;許多合并傷如胸肺部傷、頜面?zhèn)?、腹部?嚴(yán)重骨折,休克等也影響呼吸,預(yù)防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵,從根本上應(yīng)以解除上述因素,促進(jìn)腦部傷情好轉(zhuǎn),使病人清醒。促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)正常,做好呼吸道的護(hù)理,改善缺氧,是極重要的環(huán)節(jié)。

2.8 保持呼吸道通暢 腦組織需氧量較大,約占全身需氧量的25%,對(duì)缺氧的耐受性很差。因此,保持呼吸道通暢,維持正常呼吸功能居護(hù)理首位。顱內(nèi)血腫消除加去骨瓣減壓術(shù)后患者需氣管插管,應(yīng)注意觀察患者的呼吸情況,必要時(shí)可做氣管切開(kāi)以維持正常的呼吸功能。此時(shí)應(yīng)當(dāng)按照氣管切開(kāi)的護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。對(duì)于氣管切開(kāi)患者吸痰時(shí),要注意每次吸痰的時(shí)間不超過(guò)15 s,并避免劇烈的咳嗽,以免造成顱內(nèi)壓增高。當(dāng)血氧飽和度低于95%時(shí),應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸,此時(shí)護(hù)理人員要加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理,定時(shí)檢查管道,翻身及床邊操作時(shí),注意病人頭部位置,防止氣管插管移位、脫出及呼吸機(jī)管道的扭曲、脫出、積水等,保證人工呼吸機(jī)的有效使用。

2.9 做好給氧,輔助呼吸 顱內(nèi)血腫清除術(shù)后病人如出現(xiàn)呼吸異常,可以給氧或進(jìn)行輔助呼吸。呼吸頻率每分鐘少于9次或超過(guò)30次者,血氧飽和度＜90%,伴呼吸無(wú)力,呼吸不整齊等都是呼吸異常之征兆。發(fā)現(xiàn)呼吸異常的征兆時(shí),應(yīng)立即檢查原因,并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

2.10 創(chuàng)口引流管的觀察及護(hù)理 術(shù)后保持創(chuàng)口敷料的干燥,如發(fā)現(xiàn)敷料潮濕,應(yīng)立即查明原因,并及時(shí)更換處理。引流管的高度早期可低于或平行于額頭,血性液變淡后引流管高于額頭10～15 cm。注意保持引流管的通暢,不要使管道壓于患者頭下,身后或發(fā)生折疊,隨時(shí)觀察腦脊液的顏色、性質(zhì)和量。

2.11 皮膚護(hù)理 由于顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后病人意識(shí)恢復(fù)慢,病人臥床時(shí)間長(zhǎng),常采用留置導(dǎo)尿法,故容易引起泌尿系統(tǒng)及皮膚的感染,因此在護(hù)理過(guò)程中,對(duì)早期患者采用軟枕等墊起受壓部位或做小幅度翻身,對(duì)病情較穩(wěn)定的患者,可術(shù)后使用氣墊床,每2 h翻身1次。保持皮膚清潔干燥,床單位平整,大小便浸濕后可隨時(shí)更換。護(hù)理交接班時(shí),要查看病人皮膚,如發(fā)現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅,此時(shí)應(yīng)避免受壓,必要時(shí),局部用50%酒精或紅花油按摩。

2.12 五官的護(hù)理 顱內(nèi)血腫清除術(shù)后病人多合并有其他頭面部外傷,因此術(shù)后護(hù)理時(shí)要注意保護(hù)病人其他面部外傷。昏迷、顱底骨折引起周圍性面神經(jīng)癱瘓及三叉神經(jīng)第一支受損的病人,由于眼瞼閉合不全、角膜感覺(jué)減退、角膜暴露易干燥、壞死或并發(fā)角膜潰瘍[3],嚴(yán)重時(shí)失明。可給予戴眼罩,眼部涂紅霉素眼膏等方法處理。對(duì)于存在腦脊液鼻漏及耳漏的術(shù)后病人,宜將血跡擦盡,不能用水沖洗,也不能加紗條、棉球填塞,只在鼻道、耳道外放置消毒棉球或紗布,浸濕后及時(shí)更換,可取平臥位,多能自愈,并認(rèn)真做好觀察和記錄。并發(fā)腦脊液漏長(zhǎng)期不愈者,可行手術(shù)修補(bǔ)漏口。及時(shí)做好口腔護(hù)理,及時(shí)清除鼻咽部與口腔分泌物和血液。每日用3%雙氧水或0.1%呋喃西林液清洗口腔2次。張口呼吸的病人用鹽水紗布覆蓋于嘴唇,保持濕潤(rùn)。長(zhǎng)期應(yīng)用多種抗生素,可并發(fā)口腔霉菌感染,發(fā)現(xiàn)后可用制霉菌素液清洗3～4次/d。

2.13 營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo) 此類病人術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),主動(dòng)進(jìn)食晚,同時(shí)顱腦損傷可導(dǎo)致消化吸收功能減退,但由于創(chuàng)傷修復(fù)、感染和高熱等原因,機(jī)體消耗量增加,所以維持營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)平衡極為重要[3]。因此術(shù)后3 d如病人腸鳴音恢復(fù)后,可采用鼻飼高熱量、高蛋白、高維生素和易消化的流質(zhì)飲食。根據(jù)個(gè)人差異,從小劑量開(kāi)始,病人無(wú)特殊不適后,逐漸加量,直至6次/d,300～400 mL/次,每次鼻飼食物前均應(yīng)檢查胃管是否在胃內(nèi),如發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)食后有腹脹,應(yīng)采取延長(zhǎng)鼻飼間隔時(shí)間和減少鼻飼量。鼻飼食物前后均應(yīng)注入少量溫開(kāi)水沖洗,以防鼻飼管阻塞。

2.14 精神與心理護(hù)理 由于術(shù)后病人擔(dān)心腦損傷會(huì)影響日后工作,尤其對(duì)顱腦損傷后遺癥有恐懼心理,擔(dān)心不會(huì)痊愈[4]。應(yīng)多向病人做解釋,安慰和鼓勵(lì)。以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心,在疾病恢復(fù)期間,鼓勵(lì)病人早期下床進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動(dòng)有助于病人康復(fù)。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快,車禍等意外引起的重度顱腦損傷仍是神經(jīng)外科的一大難題。顱內(nèi)血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察,從呼吸道、創(chuàng)口、皮膚、泌尿、精神等各個(gè)方面精心護(hù)理,運(yùn)用“生物-心理-社會(huì)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式,不斷提高手術(shù)的成功率和病人術(shù)后生活質(zhì)量。

[1] 吳在德.外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:291.

[2] 李平新.高血壓腦出血行側(cè)腦室及血腫腔雙引流術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(2):41.

[3] 熊云新.外科護(hù)理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:135.

[4] 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:371.