王麗曉 尹 虹

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

隨著血液凈化技術(shù)的普遍開展,越來越多的尿毒癥患者通過進(jìn)行血液透析達(dá)到延長生命和提高生活質(zhì)量的目的。而血液透析相關(guān)性低血壓(指血液透析時收縮壓降低≥20 mm Hg,或舒張壓降低10 mm Hg以下,伴或不伴低血壓的癥狀)是最常見的并發(fā)癥,其發(fā)生率為25%～30%[1]。血液透析相關(guān)性低血壓常使透析治療不能夠正常進(jìn)行,導(dǎo)致透析不充分,影響存活率。因此如何預(yù)防和及時處理低血壓是提高血透質(zhì)量、延長患者壽命的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將我院2008-2010年開展血液透析以來的護(hù)理體會報告如下。

1 一般資料

2008-01～2010-01在我院血液透析室維持性血液透析患者150例,男105例,女45例,年齡18～80歲,其中慢性腎小球腎炎60例,高血壓性腎病40例,糖尿病腎病35例,慢性腎盂腎炎13例,多囊腎2例。共進(jìn)行5 904例血液透析,1 000例(17.3%)發(fā)生低血壓,經(jīng)處理920例(92%)血壓恢復(fù)正常,可繼續(xù)血透,80例(8%)低血壓持續(xù),停止透析,全組無1例死亡。

2 健康教育

針對不同患者制訂針對性的健康教育計劃,宣傳血液透析的相關(guān)知識,強(qiáng)調(diào)透析以外的生活指導(dǎo)與治療手段相結(jié)合,增加患者依從性,主動配合各項(xiàng)治療和護(hù)理。指導(dǎo)患者合理飲食,改善患者營養(yǎng)狀況,在透析充分情況下,鼓勵患者多進(jìn)食優(yōu)質(zhì)的動物蛋白質(zhì),糾正貧血,提高血漿白蛋白及血紅蛋白水平,減少感染發(fā)生。嚴(yán)格控制水、鈉攝入量及透析間期體重增加幅度(小于干體質(zhì)量的5%),從而減低每次血液透析的超濾量及超濾率,預(yù)防透析過程中低血壓的發(fā)生。盡量避免或減少在血液透析中進(jìn)餐,如需進(jìn)餐最好選在血液透析前1～2 h內(nèi)進(jìn)行,有低血壓傾向的患者應(yīng)避免在血透前或血透中進(jìn)食和飲用含糖飲料?；颊咴谕肝鲞^程中應(yīng)保持安靜,穿刺針管的手尤其不能過度移動,也不要用棉被厚厚的遮蓋住以免管道突然脫落未能及時發(fā)現(xiàn),造成大量失血引起血壓降低。對于易發(fā)生低血壓的患者,透析中盡可能采取平臥位,透析結(jié)束后緩慢起床,以免發(fā)生體位性低血壓。每月至少調(diào)整理想干體重1次,指導(dǎo)患者正確測量攝入量及排泄量,測量體質(zhì)量時增減衣物應(yīng)告知醫(yī)護(hù)人員。

3 心理護(hù)理

患者首次進(jìn)行透析時護(hù)士應(yīng)做好溝通工作,向患者講解血液透析有關(guān)知識,告知患者透析過程中如有不適及早告訴醫(yī)生或護(hù)士,消除他們恐懼心理。在透析過程中須時刻關(guān)注病人的感受,發(fā)生低血壓時,患者往往會產(chǎn)生焦慮不安和恐懼心理,我們可通過與患者交談的方式了解其心理動態(tài),向患者介紹低血壓出現(xiàn)時可能伴隨的癥狀及預(yù)后,增加患者的信心,緩解患者緊張焦慮、恐懼的心理,根據(jù)血液透析患者不同的心理緊張來源,采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

4 透析措施

透析器應(yīng)選用生物相容性好的血仿膜、聚砜膜等,以減少體內(nèi)補(bǔ)體的激活和白細(xì)胞介素的釋放,避免低血壓的發(fā)生。對反復(fù)發(fā)生低血壓或具有低血壓傾向的患者,可以考慮增加透析次數(shù),降低超濾率或采用超濾曲線透析。采用“先快后慢”的方法,即透析開始2 h內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2～2/3,減少透析后期對心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。對在常溫透析發(fā)生癥狀性低血壓者,特別是心血管不穩(wěn)定的患者,根據(jù)患者的耐受情況,可以適當(dāng)降低透析溫度,低溫透析時透析液溫度控制在35～36℃為宜。低溫時可使血管收縮,外周血管阻力增加,腎上腺素水平提高,心肌收縮力增強(qiáng),血壓穩(wěn)定;低溫透析還可引起冷反應(yīng),增加兒茶酚胺的分泌,血管外周阻力增加,從而升高血壓。低血鈣患者,采用高鈣透析液透析,可以補(bǔ)充患者血鈣的不足,使患者血鈣達(dá)到正?；蜉p度平衡進(jìn)而增強(qiáng)心臟收縮力,使心輸出量增加,同時還可以改變外周血管緊張性,升高血壓。對于容量依賴型高血壓患者由于透析過程中血壓會下降,所以應(yīng)合理使用降壓藥和鎮(zhèn)靜劑。透析前可減少或停服降壓藥,必須服用者,應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測,警惕低血壓發(fā)生。及時調(diào)節(jié)降壓藥的劑量和服藥時間,必要時整個透析日停用降壓藥?；颊呷缬胸氀偷脱跹Y要及時糾正,可在血透中及間隙期酌情輸血、白蛋白及使用促紅細(xì)胞生成素,使血紅蛋白達(dá)到10 g左右,改善中樞神經(jīng)和心臟功能,改善食欲、增強(qiáng)體力,增加營養(yǎng),提高身體素質(zhì)。

5 緊急處理

在透析過程中積極巡視,妥善固定穿刺部位,防滲血、穿刺針脫出;仔細(xì)檢查透析器以及透析管路有無裂縫,連接是否松動,密切觀察病情變化,定時測量生命體征,隨時觀察患者意識、面色的變化等。血透過程中如患者出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐、嗜睡、抽搐等癥狀,應(yīng)立即減慢血泵的轉(zhuǎn)動,降低體外循環(huán)血流量,停止超濾;然后讓患者仰臥位,床尾抬高,以增加回心血流量,同時給予吸氧;如上述處置效果不明顯甚至血壓進(jìn)一步下降時,可通過靜脈通路快速輸入高滲糖或生理鹽水,必要時可使用多巴胺等升壓藥物。對于嚴(yán)重貧血或低蛋白血癥患者,輸人全血或白蛋白;并進(jìn)一步檢查有無其他原因或采取其他相應(yīng)措施,如進(jìn)食中發(fā)生低血壓,應(yīng)立即停止進(jìn)食,必要時結(jié)束透析。

6 討論

血液透析相關(guān)性低血壓是血液透析中一種常見的并發(fā)癥,引起低血壓的常見原因包括:(1)超濾量過多或速度過快引起血容量下降;(2)低蛋白血癥、貧血、糖尿病、多囊肝、腹水、蛋白質(zhì)攝人過少;(3)透析中鈉濃度過低,透析液溫度過高;(4)透析前服用長效降壓藥;(5)心臟因素:如心包炎、心肌梗死、心瓣膜病、心律紊亂、心力衰竭等;(6)透析中進(jìn)食過多、過快等[2]。血液透析相關(guān)性低血壓可造成造成透析血流量不足,以致超濾困難,透析不充分,還可誘發(fā)心律失常、心絞痛、腎臟血流減少及殘余腎功能進(jìn)一步下降[3]。而降低血液透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率的關(guān)鍵在于做好各項(xiàng)預(yù)防及護(hù)理措施。作為?？谱o(hù)士必須全面了解血液透析原理,熟練掌握各種儀器、設(shè)備的有關(guān)性能和技點(diǎn)[4];制訂健康教育計劃,宣傳血液透析的有關(guān)知識,提高患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性,積極配合治療;同時在透析治療過程中,要嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng),早期發(fā)現(xiàn)低血壓的前兆,適時處理,從而減輕低血壓給病人帶來的痛苦。

[1] 張道友.腎功能衰竭診斷治療學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:310.

[2] 劉月俠.血液透析中低血壓的原因分析及其預(yù)防處理[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(5):174-175.

[3] 丁虹.血液透析低血壓的發(fā)生機(jī)制[J].醫(yī)學(xué)綜述,2006,6(2):91-93.

[4] 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:52-54.