王麗英

長春市人民醫(yī)院，吉林長春 130051

本研究探討冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期患者的護(hù)理方法，并進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

隨機(jī)選取72例患者，其中男44例，女28例，年齡39～80歲，平均（64.5±5.1）歲，體重 49 ～ 101 kg，平均（75.8±3.7）kg，術(shù)前心功能Ⅲ級(jí)40例，合并糖尿病56例，術(shù)前血?dú)夥治鯬O2為62～113 mmol/L，術(shù)后應(yīng)用TABP輔助循環(huán)5例，合并腎功能衰竭行床旁血透3例。

2 結(jié)果

選取的非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者中，治愈70例，死亡2例。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理和健康教育 根據(jù)患者精神及心理狀況，及時(shí)準(zhǔn)確地判斷和把握患者的心理問題，提供針對(duì)性地心理護(hù)理。由于缺乏對(duì)手術(shù)的了解，及對(duì)術(shù)中、術(shù)后危險(xiǎn)的擔(dān)憂，加上處于一個(gè)不熟悉的環(huán)境，患者容易出現(xiàn)恐懼、緊張和焦慮的心理，而不佳的精神及心理狀況又會(huì)使患者心率增快，血壓升高，冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，以致手術(shù)不能順利進(jìn)行及無法保證手術(shù)療效。因此，術(shù)前要向患者說明為什么要做該手術(shù)，手術(shù)的基本方法、注意事項(xiàng)，術(shù)后患者應(yīng)該如何有效地配合治療及護(hù)理，對(duì)于患者的提問，要做到有問必答，從而使患者對(duì)治療充滿信心，以最佳的精神及心理狀態(tài)積極配合治療及護(hù)理[1]。

3.1.2 心功能的調(diào)整 術(shù)前針對(duì)患者病情的特點(diǎn)，遵醫(yī)囑給予臥床休息、吸氧，酌情通過微量泵、靜脈滴注給予正性肌力藥物，達(dá)到強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)血管治療的目的，改善心功能，同時(shí)要注意保護(hù)大隱靜脈，避免在雙下肢輸液。

3.1.3 控制血糖、血壓 糖尿病患者術(shù)后切口愈合不良及感染發(fā)生率是其他患者的2倍[1]，控制心率、血壓，術(shù)前最佳心率在60次/min左右，血壓130/85 mmHg以下，控制血糖在6～10 mmol/L。

3.2 做好術(shù)前準(zhǔn)備

充分備皮，范圍從前胸至雙側(cè)腋后線，并將頜下至雙足的汗毛剃凈。從手術(shù)前1 d中午開始讓患者口服番瀉葉水以對(duì)腸道進(jìn)行清潔，防止術(shù)后腹脹及降低術(shù)后內(nèi)源性感染的發(fā)生率。此外，還需保持室內(nèi)空氣清新，預(yù)防及控制呼吸道感染的發(fā)生。術(shù)前給予吸氧，3次/d，l h/次，以改善患者心肌缺氧。同時(shí)教會(huì)患者腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽的方法，鼓勵(lì)患者吹氣球及憋氣長達(dá)45 s以上以鍛煉肺功能。囑患者禁止吸煙達(dá)1個(gè)月以上，每天刷牙4次及用3%雙氧水及1/5 000呋喃西林液漱口 5次[4]。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 呼吸系統(tǒng) 患者下手術(shù)臺(tái)，被推回病房后，護(hù)士要對(duì)患者氣管插管，并連接呼吸機(jī)，以輔助呼吸。加強(qiáng)氣道溫濕化，機(jī)械通氣期間15～30 min要聽診一次肺部呼吸音，及時(shí)清除呼吸道分泌物。氣管插管內(nèi)每小時(shí)吸痰1次，吸痰前先行霧化吸入15～20 min后再吸痰。吸痰時(shí)間不超過15 s，并且吸痰時(shí)給予純氧2 min，以減輕吸痰所致的缺氧。氣管插管拔除后，囑患者深呼吸，護(hù)士以一手按壓切口，一手示指和中指置于胸骨上窩總氣管處，當(dāng)患者吸氣末時(shí)按壓總氣管，以令患者咳嗽，并可以減緩因咳嗽所導(dǎo)致的疼痛?；颊唛_始先輕微咳嗽，待深吸氣后再用力咳嗽，同時(shí)護(hù)士按壓總氣管處可增加咳嗽時(shí)的氣流，便于排出痰液。本組患者肺復(fù)張良好，除外1例因呼吸衰竭死亡的患者[2]。

3.3.2 循環(huán)系統(tǒng) 維持循環(huán)穩(wěn)定，持續(xù)心電、有創(chuàng)動(dòng)脈壓的監(jiān)護(hù)，術(shù)后持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)能動(dòng)態(tài)的觀察心律、心率的變化，維持心率在80～100次/min，以減少心肌耗氧。術(shù)后常規(guī)帶有中心靜脈插管，動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓，隨時(shí)調(diào)制用藥、補(bǔ)液量等，同時(shí)每日做全導(dǎo)聯(lián)的心電圖，觀察ST段及T波的變化，并與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血及心肌梗死的發(fā)生。手術(shù)患者病程長、年齡大、電解質(zhì)紊亂、酸堿中毒、血容量或氧氣缺乏等各種原因均會(huì)引起心律紊亂，因此必須及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡，補(bǔ)充血容量及充分供氧。術(shù)后常規(guī)使用微量泵輸入血管活性藥物，注意在更換微量泵專用注射器時(shí)，要先將注射器與患者斷開再更換，以免高濃度藥物大量進(jìn)入人體，發(fā)生循環(huán)紊亂，盡可能用中心靜脈輸入藥物[3]。

3.3.3 體溫管理 術(shù)中轉(zhuǎn)機(jī)、血流降溫與復(fù)溫及完全麻醉均可導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)生紊亂，患者容易出現(xiàn)體溫不升、發(fā)熱、反跳性高熱等現(xiàn)象。體溫過高或過低均會(huì)損傷人體功能，特別是心臟手術(shù)后將對(duì)患者心功能產(chǎn)生直接影響，造成手術(shù)失敗。因此，對(duì)于低體溫患者在推回病房前，護(hù)士要先使用電熱毯以加熱患者被褥，待患者回病房后將電熱毯溫度調(diào)至低檔以維持溫度，同時(shí)輸液時(shí)要注意加溫，但復(fù)溫不能太快，防止體溫反跳。

3.3.4 維持水、電解質(zhì)平衡 本組患者大多數(shù)術(shù)前心臟病變比較嚴(yán)重，多因嚴(yán)重缺血導(dǎo)致心肌變性及纖維化，加之術(shù)后電解質(zhì)紊亂，心肌應(yīng)急性增加，不應(yīng)期延長而出現(xiàn)心律失常。多表現(xiàn)為室早、短陣室速、室顫。術(shù)后保持血鉀在4.5～5.0 mmol/L，并根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充0.3%～0.5%的鉀，以維持電解質(zhì)平衡，并及時(shí)做好監(jiān)測(cè)，在補(bǔ)鉀的同時(shí)注意高血鉀的發(fā)生。

3.3.5 腎功能監(jiān)測(cè) 術(shù)后記錄尿量，尿量應(yīng)＞30 mL/h；定時(shí)測(cè)CVP，保持在0.6～1.2 kPa內(nèi)。當(dāng)尿量＜30 mL/h時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。護(hù)理人員在留置尿管期間，每日會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防泌尿系感染。選取的患者中有3例術(shù)后合并腎衰竭行床旁血透，2例順利恢復(fù)，1例死亡。

3.3.6 基礎(chǔ)及飲食護(hù)理 督促及指導(dǎo)患者自己完成各項(xiàng)生活護(hù)理，如刷牙、漱口、飲水、正常進(jìn)食、翻身及活動(dòng)下肢，鼓勵(lì)其自己完成，有利于患者早日康復(fù)。術(shù)后給予患者進(jìn)食高蛋白、高維生素及高纖維素的食物，以保持大便通暢，囑患者切勿用力排便。同時(shí)，囑患者戒煙、戒酒，并堅(jiān)持低鹽、低糖、低脂飲食[4]。

3.4 康復(fù)護(hù)理

制定針對(duì)患者的詳細(xì)訓(xùn)練計(jì)劃：輪流抬高、活動(dòng)下肢，以促進(jìn)靜脈回流及預(yù)防深靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。一般術(shù)后第1天可采取床上坐位，第2天可坐于床邊活動(dòng)下肢，第3天即可下床活動(dòng)。注意活動(dòng)時(shí)心率要維持在60～90次/min，血氧飽和度要達(dá)到96%～99%?；颊咦粫r(shí)要注意抬高取血管肢體?；顒?dòng)切忌急進(jìn)，要注意循序漸進(jìn)[5-6]。

[1]孟旭，陳寶田.心臟外科圍手術(shù)期處理手冊(cè)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：342.

[2]陳強(qiáng).非體外循環(huán)輔助下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2000，11（7）：50-52.

[3]汪曾煒，劉維永，張寶仁.手術(shù)學(xué)全集（心血管外科卷）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：149-150.

[4]沈小杰.11例冠狀動(dòng)脈旁路移植圍手術(shù)期的護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（6）：82-83.

[5]李同菊.心臟瓣膜置換117例圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12（12B）：2425-2426.

[6]姜麗霞.老年冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)48例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2008，14（1）：23-24.