趙 敏 張福產 陳 岱

江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院腎內科，江蘇常州 213000

尿路感染是由各種病原體侵及泌尿系統(tǒng)引起的疾病，簡稱尿感。屬中醫(yī)“熱淋”“血淋”“勞淋”“腰痛”“虛勞”等范疇，陰虛濕熱為基本病機，中醫(yī)多以清熱利濕，補腎通淋為法。筆者師從全國名老中醫(yī)、第四批全國名中醫(yī)經驗繼承指導老師張志堅，總結其多年臨床經驗，采用以整體調節(jié)臟腑功能，從三焦論治方法，選三仁湯為主方化裁治療尿路感染，取得很好療效。

1 臨床資料

患者，女，42歲，2009年6月7日就診，尿頻、尿急、尿痛反復1個月，發(fā)熱加重3 d?；颊?月初因出差乘車憋尿后出現(xiàn)尿頻、急、痛，腰痛乏力，自行配服“左氧氟沙星”，3 d后癥情緩解。后每因勞累自覺腰酸，排尿欠爽。1周前月經結束后出現(xiàn)尿頻、急、痛，未予重視，3 d勞累后伴發(fā)熱、腰痛乏力。外院查尿常規(guī)：白細胞（++），紅細胞（+），予“頭孢曲松鈉”靜脈注射3 d后尿頻、急、痛有緩解，但身困乏力，午后低熱。故來就診。刻下：尿頻、急、不爽，口中黏膩，上腹部痞滿，身困乏力，午后低熱，腰酸不適，胃納差，大便解而不爽，舌淡紅，苔黃膩，脈濡。證屬濕熱郁滯，氣機不暢；治擬清熱利濕，調暢氣機。臨床應用三仁湯治療如下：杏仁10 g，白蔻仁(后下)6 g，炒苡仁30 g，制半夏 10 g，制厚樸 10 g，淡竹葉 10 g，通草 6 g，六一散（包）15 g，炒車前子30 g，土茯苓30 g，鳳尾草30 g，佩蘭10 g，虎杖30 g，炒楂曲各10 g，生地10 g，炒枳殼10 g。7劑，水煎服，2次/d。

服用上方后患者尿頻急不爽、發(fā)熱止，上腹部痞滿松，但覺排尿乏力，腰酸不耐久站，胃納一般，舌紅，苔白膩。原方去通草、六一散、炒車前子、鳳尾草。加生黃芪20 g，杜仲10 g，懷牛膝15 g，鹿銜草15 g。共7劑，藥后諸癥均消。

2 討論

三仁湯治療頭痛惡寒，身重胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已等方面有很多循證醫(yī)學的依據(jù)。吳鞠通創(chuàng)立此方主治濕溫初起，邪在氣分、濕重于熱，濕遏熱伏之證[1]。其組方特點為：①開上、暢中、滲下，分利三焦，具有三焦同治之功，體現(xiàn)吳鞠通完善三焦分治的思想；②化濕為主，清熱為輔；③清開上焦肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化也。三仁湯一方合辛開、苦降、淡滲，具有驅濕邪功效 。辛開肺氣宣達于上，芳化燥濕和降于中，甘淡滲濕利竅于下。三仁湯之組方具有“取輕清之品，走氣道以除濕”特點，合眾藥之力，斡旋三焦，重在通行陽氣，調整臟腑機能，增強抗病祛邪的能力而又以祛濕為核心，達到陽氣敷布[2]。本方所主病證為：頭痛惡寒，身重疼痛，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，舌白不渴，脈弦細而濡。臨床上也多應用于濕溫初起及暑溫夾濕，濕甚熱輕之病，濕熱合邪邪存氣分等證，在外感病中使用居多，如患者雜病起于內傷，有氣機不暢、濕熱阻滯等癥狀，也取得廣泛療效。

尿路感染臨床分為急性和慢性兩類。急性尿路感染起病急，以尿頻、尿急、尿痛、發(fā)熱惡寒伴腰痛、頭昏、乏力、惡心等全身癥狀；慢性尿路感染多由急性轉變而來，一般可無明顯癥狀或常有低熱、乏力、腰痛、尿頻等癥。其外因多為起居不慎，感受濕熱毒邪，蘊滯下焦；內因則為正氣虛損（肺、脾、腎功能不足），臟腑失調。發(fā)病或以內因為主，外因為主或內外合因。急性尿路感染多以外因為主，慢性遷延不愈多以內因為主，正虛外邪多為內外因結合引發(fā)，為慢性基礎上急性發(fā)作。本病病變部位主要在腎與膀胱，但也涉及肺、脾、心等其他臟腑，其基本病機或為腎虛膀胱濕熱蘊結，如《諸病源侯論·諸淋侯》載：“諸淋者由腎虛而膀胱熱故也?！睆埨贤ㄟ^長期臨床總結，認為本病急性期，初起邪實為主，正邪相搏，表現(xiàn)為一派濕熱征象，病變部位主要在下焦、腎與膀胱；多數(shù)醫(yī)家皆從腎與膀胱濕熱辨證，治以清熱利濕，較多使用苦寒之品，加之抗生素的廣泛應用，導致較多病例于早期即出現(xiàn)身熱不揚，乏力身困，胃脘痞悶，惡心欲吐，胃納不香，尿頻、尿急、排尿乏力不爽，渴不欲飲，舌苔白膩之癥。乃為三焦氣化不暢所致，下焦被濕熱蘊結，與三仁湯證符合。故治療應以宣暢三焦，清利濕熱為治療原則，而不是純施滲利。方證相應，三仁湯較為符合急性尿路感染之病機。慢性期由于尿路感染久病不愈或反復發(fā)作，多涉及心、肺、脾等臟腑。正如《中藏經》已提及尿路感染為全身性的病證，“五臟不通，六腑不和，三焦痞澀，營衛(wèi)耗失”等皆可導致。體內瘀滯濕邪熱毒，必津液耗傷，正氣虧損，臨床上多表現(xiàn)為腎陰不足，脾腎兩虛的證候。邪氣郁閉與肺，則水道失于通調。脹滿淋閉與脾，則小便短少，故文獻中記載：“是知淋閉之征主于心（小腸）腎（膀胱），而實關于脾肺也。此外病機關系心腎者，為心腎不交，水火無制，清濁相干，熱蓄下焦致膀胱里急，水道不通。是故慢性尿路感染系正氣耗傷，臟腑功能失調，上、中、下三焦同病，其病機在于三焦之氣化失常。也因為抗生素不良使用及多種耐藥細菌存在，復雜性尿路感染及慢性遷延反復類型逐漸增多，張老認為需注重整體辨證，從三焦論治，綜合調節(jié)臟腑功能，力求達到既消除病原微生物，又增強機體防御功能，減少復發(fā)。三仁湯組方則能體現(xiàn)治病求本，標本兼治的理念。謂：“氣化則濕化，氣行則濕亦行。肺氣宣通則水道通調，濕從小便而去[3]。三仁湯中杏仁苦辛，清開上焦肺氣，蔻仁芳香化濕，行氣寬中，可宣暢中焦而和脾胃；苡仁淡滲利濕，以疏下焦，使?jié)駸嶂皬男”愣?，共為軍藥。半夏、厚樸行氣化濕，散結除滿，合蔻仁以暢中和胃。竹葉、通草、滑石清熱利濕，助苡仁滲利濕熱。張老在臨床診治過程中，可根據(jù)具體病證及分類的不同、上中下三焦病位的偏重、寒熱虛實情況的偏重等，靈活變通、巧妙化裁。急性發(fā)病者以三仁湯合八正散加減，有寒熱表證者加柴胡、黃芩；濕重熱輕者加藿香、砂仁、佩蘭；熱重于濕者加黃柏、龍膽草；排尿刺痛不爽者加龍葵、鳳尾草、珍珠草、貓須草；合并有血尿者加仙鶴草、白茅根、藕節(jié)炭、大薊、夏枯草。慢性尿路感染證情較復雜，多表現(xiàn)為虛實兼挾證，常表現(xiàn)為氣陰兩虧（因熱盛或滲利太過傷及氣陰），治以生脈飲、補中益氣湯合三仁湯；無比山藥丸合三仁湯可化裁脾腎陽虛者；知柏地黃湯合三仁湯可化裁肝腎陰虧者。在慢性期因其病機為邪少虛多，故治應扶正為主，三仁湯作為輔方。

結合現(xiàn)代藥理研究，文小敏等[4]觀察了三仁湯有對抗在濕熱環(huán)境、肥甘飲食、病原微生物等復合因素特別是鼠傷寒桿菌的作用下所導致的淋巴細胞HSP70增強表達的作用，對濕熱證、濕偏重證大鼠尿液中AQP2的降低有調節(jié)作用，能較好地恢復AQP2在機體內的含量至正常水平，具有調節(jié)免疫的作用，治療尿路感染副作用小，效果顯著，值得臨床推廣。

[1] 傅春梅.皮持衡運用三仁湯為主辨治慢性腎病經驗[J].中醫(yī)雜志，2010，51（11）：973-974.

[2] 莊鶴麟，徐愿.三仁湯治療感染性疾病的研究[J].吉林中醫(yī)藥，2009，29（11）：985-986.

[3] 李飛.方劑學[M].上海：上海科學技術出版社，1988：256-257.

[4] 文小敏，廖榮鑫.三仁湯對脾胃濕熱證大鼠模型血漿淋巴細胞HSP70表達的影響[J].湖南中醫(yī)學院院報，2006，26（1）：11-12.