蔡青成

(邵陽市二人民醫(yī)院 湖南邵陽 422001)

冠狀動(dòng)脈痙攣(coronary artery spasm,CAS)是臨床許多缺血性心臟病的共同病理基礎(chǔ)之一,不但是變異型心絞痛的重要的病理生理機(jī)制,還可導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈綜合征,甚至心臟性猝死[1]。我院于2009年8月至2011年7月共收治478例冠狀動(dòng)脈痙攣患者,療效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

CAS的發(fā)生機(jī)制:迷走神經(jīng)興奮性減低是導(dǎo)致自發(fā)痙攣?zhàn)畛Ｒ姷牡臋C(jī)制,但同時(shí)交感神經(jīng)興奮性的改變可能也在CAS的發(fā)生機(jī)制中起著重要作用,NO合成酶(eNOS)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能紊亂和它的生物利用度降低以及痙攣的血管平滑肌高收縮性是CAS發(fā)展的主要因素，然而,Egashira等［2］證明NO在冠狀動(dòng)脈痙攣處并非減少;他們指出另一機(jī)制,即通過提高磷脂酶C的活性使病灶處的平滑肌細(xì)胞的敏感性升高,而引起CAS［3］。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2009年8月至2011年7月間因胸痛入院而確診為CAS患者的臨床治療和隨訪資料,剔除資料不全及失訪者后共有478例患者入選,其中男328例,女190例,平均年齡(54±11)歲,所有患者均具有靜息性胸痛或胸悶的臨床癥狀,且經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影排除具有缺血意義的顯著CAS(狹窄程度≥50%,肌橋所引起的收縮期狹窄除外,并完成心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)。其中186例經(jīng)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)[3]診斷為CAS,另332例經(jīng)非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為CAS:即具備靜息性胸痛或胸悶、心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性及核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)呈現(xiàn)反向再分布3個(gè)條件。

1.2 治療方法

采用下列聯(lián)合治療方案:(1)腸溶阿司匹林100mg/d抗血小板治療;(2)調(diào)脂治療:所有CAS患者血脂目標(biāo)值要求LDL-C≤2.6mmol/L,根據(jù)血脂水平?jīng)Q定是否使用他汀類調(diào)脂治療;(3)鈣拮抗劑治療:所有患者均接受鈣拮抗劑治療,根據(jù)常規(guī)心電圖有無心動(dòng)過緩(<60次/min)或傳導(dǎo)阻滯分為2組,無心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯者共436例,分別接受地爾硫治療(合心爽片30mg,tid或合貝爽膠囊90mg,qd,306例)、硝苯地平控釋劑(30mg,qd,81例)或貝尼地平片(4～8mg,qd,49例)治療;有心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯者共82例,分別接受硝苯地平控釋劑(51例)或貝尼地平(31例)治療。上述藥物品種的選擇為非隨機(jī)對(duì)照,由醫(yī)生根據(jù)患者的情況如是否并發(fā)高血壓、經(jīng)濟(jì)承受能力等決定。將上述2組合并按最先接受治療的藥物品種分為地爾硫組(306例)、硝苯地平控釋劑組(132例)和貝尼地平組(40例)共3組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3 療效評(píng)估

確定治療方案后每3個(gè)月左右隨訪1次,以治療前胸痛的月平均發(fā)作頻度為對(duì)照,以治療后隨訪時(shí)平均每月胸痛發(fā)作次數(shù)減少程度為療效判斷標(biāo)準(zhǔn),胸痛完全消失或減少50%以上為療效滿意,未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為療效不滿意。同時(shí)記錄用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)及長期用藥依從性。另根據(jù)患者胸痛發(fā)作時(shí)或CAS激發(fā)試驗(yàn)時(shí)是否伴有心電圖ST段抬高分為典型CAS和非典型CAS2個(gè)亞組,分類標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[5],分組比較3種鈣拮抗劑的治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。478例患者平均隨訪時(shí)間(38±17)個(gè)月,末次隨訪時(shí)仍堅(jiān)持他汀類治療者389例(85%),血脂達(dá)標(biāo)率81%。483例(93%)患者長期堅(jiān)持抗血小板治療。硝苯地平控釋劑、地爾硫和貝尼地平的治療有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率和長期治療維持率,見表1。

典型和非典型CAS組患者治療前后的LDL-C水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),3種鈣拮抗劑對(duì)典型CAS患者的療效相似且均優(yōu)于非典型患者,對(duì)于非典型患者,硝苯地平控釋劑有效率(62%)顯著低于地爾硫(81%)和貝尼地平(88%),均P<0.01。長期預(yù)后:在平均38個(gè)月的隨訪期間,有31例患者因癥狀控制不理想而再次或多次入院,1例患者停藥后猝死。其余487例患者均無急性心肌梗死或需要接受血運(yùn)重建術(shù),預(yù)后良好。

3 討論

目前,隨著吸煙比率下降、各種心臟病藥物的廣泛應(yīng)用,CAS發(fā)病率似乎正在下降,而且大多數(shù)患者對(duì)常規(guī)的藥物治療效果良好,長期預(yù)后較佳,故臨床醫(yī)生較少關(guān)注。然而,CAS的具體機(jī)制尚未完全明確,且存在難以控制的病例,有發(fā)生致死性心律失常及猝死的風(fēng)險(xiǎn)。其次,CAS的診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。再次,CAS的治療仍有較大爭議。因此,CAS應(yīng)當(dāng)引起重視,其發(fā)病機(jī)制、診斷及治療策略仍有待深入研究。

本文研究結(jié)果表明,上述3種鈣拮抗劑均能有效地治療CAS,但有效率存在一定的差異,地爾硫類略高于硝苯地平控釋劑,而貝尼地平顯著高于前兩類藥物。此外,不同的鈣拮抗劑對(duì)典型與非典型CAS患者的治療效果也不完全相同,總體上典型痙攣患者對(duì)鈣拮抗劑的治療反應(yīng)好于非典型痙攣患者,3種鈣拮抗劑對(duì)典型CAS患者均能取得較好的治療效果,而非典型痙攣患者的療效稍差,尤其是硝苯地平控釋劑治療非典型CAS患者療效較差。而不論是典型還是非典型CAS患者,貝爾地平的療效均好于硝苯地平控釋劑和地爾硫類。同時(shí),貝尼地平因不良反應(yīng)而導(dǎo)致的停藥率也顯著低于硝苯地平控釋劑和地爾硫類,說明三型鈣通道拮抗劑在療效和不良反應(yīng)方面均有明顯的優(yōu)勢,從而可提高用藥的依從性。

盡管本組病例中絕大多數(shù)患者預(yù)后良好,但1例患者在停止治療后發(fā)生了猝死,提示并非所有CAS患者均有良性的臨床經(jīng)過,也說明了堅(jiān)持長期治療的重要性。

[1]Yang N I,Hung MJ,Cherng W J.Coronary artery spasm-related acute coronary syndrome in patients with coexisting spasm of angiographically normal coronary artery and fixed narrowing of the remaining vessels[J].Angiology,2007,58(2):156～160.

[2]Egashira K,Katsuda Y,Mohri M,et al.Basal release of endothelium-derived nitric oxide at site of spasm in patients with variant angina[J].J Am Coll Cardiol,1996,27:1444～1449.

[3]Nakano T,Osanai T,Yomita H,et al.Enhanced activity of variant phospholipase C-1 protein(R257H)detected in patients with coronary artery spasm[J].Circulation,2002,105:2024～2029.