唐光華 李亦工

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué); 2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 銀川 750004)

腹白線疝臨床少見,容易被忽視,從而出現(xiàn)漏診、誤診,有些甚至因診斷不及時(shí)出現(xiàn)絞窄疝而行腸切除的情況[1]。白線疝出現(xiàn)嵌頓更應(yīng)引起足夠重視,筆者收治2例出現(xiàn)嵌頓的白線疝,現(xiàn)報(bào)道如下,并綜合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其發(fā)病機(jī)制,診斷及治療進(jìn)行討論。

1 病例資料

例1:男性,52歲,主因“中上腹部腫塊20年突然增大1周伴疼痛”入院,患者于20年前發(fā)現(xiàn)中上腹部有一約拇指頭大小腫物,無不適感,當(dāng)時(shí)考慮“脂肪瘤”未行任何治療,其后腫塊緩慢增大,不還納消失,仍未予重視;入院1周前腫塊明顯增大并伴疼痛,無腹脹及惡心嘔吐,口服消炎藥物及外用活血化瘀藥物癥狀不緩解,遂入院治療。生命體征正常,上腹正中劍突下2cm可見約5cm×4cm×4cm大小腫物,局部無發(fā)紅,質(zhì)韌,觸痛,邊界清楚,活動(dòng)度差,基底固定,平臥不消失,用力咳嗽腫塊不增大;腹部B超示:劍突下中低回聲腫塊,邊界清楚,團(tuán)塊點(diǎn)狀血流,考慮脂肪組織。入院診斷白線疝嵌頓,行手術(shù)探查,腫塊不規(guī)則,有包膜,其內(nèi)為脂肪組織,基底部從腹白線突出,腹白線約1.5cm左右缺損,打開腹白線,見腫塊基地為肝圓韌帶,突出的部分肝圓韌帶顏色深紅,觀察10min后其顏色恢復(fù)正常,從裂孔邊緣橫向縫合腹膜,重疊縫合腹白線。隨訪6年無復(fù)發(fā)。

例2:女性,60歲,中度肥胖,主因“間斷上腹部脹滿不適2年,發(fā)現(xiàn)上腹腫塊伴腹痛惡心嘔吐1d”入院,患者2年間于當(dāng)?shù)貎?nèi)科門診先后以胃和十二指腸疾病及膽道系統(tǒng)疾病治療,癥狀間斷緩解,未予細(xì)致腹部查體,入院1d前出現(xiàn)上腹陣發(fā)性疼痛,伴惡心嘔吐3次,查體T:37.4℃,P:102次/min,R:20次/min,BP:110/70mmHg,腹正中臍上可見7cm×6cm×5cm腫物,質(zhì)韌,觸痛明顯,似有蒂,可及腸鳴音,腹部B超提示腫塊內(nèi)部為不均質(zhì)的強(qiáng)弱相間回聲,可見液性暗區(qū);追問病史,患者曾于20年前發(fā)現(xiàn)上腹正中約棗葫大小腫物,因無不適且近20年逐漸出現(xiàn)肥胖未予重視,術(shù)前診斷白線疝腸管嵌頓,急癥全麻下手術(shù)探查,疝囊約5cm×5cm大小,疝囊壁為腹膜及腹膜外脂肪,疝囊頸處腹白線約2.5cm缺損,打開疝囊見疝內(nèi)容物為20cm小腸,顏色暗紅,完全打開腹膜使之松解并溫鹽水紗布熱敷20min,腸管顏色逐漸恢復(fù),輕度充血,還納腹腔后縫合腹膜,并于腹膜與后鞘之間行充填式無張力補(bǔ)片修補(bǔ)。痊愈出院,隨訪3年可進(jìn)行正常工作和體力勞動(dòng)。

2 討論

經(jīng)腹白線突出的疝稱為白線疝,也名腹上疝。腹白線由兩側(cè)腹直肌鞘于腹正中線相互交織而成。交織纖維間斜行交叉以適應(yīng)機(jī)體活動(dòng),如在伸長(zhǎng)時(shí)白線變窄,縮短時(shí)白線變闊,當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)需同時(shí)伸長(zhǎng)展寬,就可能撕破交叉的腱纖維,從而發(fā)生白線疝[2]。臍上白線較寬,臍下白線狹而堅(jiān)固。因此白線疝好發(fā)于臍上,原因常為:(1)系腹白線發(fā)育欠佳或有孔隙;(2)年老,久病,肥胖使腹壁強(qiáng)度降低;(3)長(zhǎng)期咳嗽等使腹內(nèi)壓增高[3]。白線疝在人群中的發(fā)病率為0.5%～3.0%,男女發(fā)病率約為3∶1,以20～50歲年齡多見[4]。

腹正中處出現(xiàn)腫塊為白線疝主要臨床表現(xiàn)。早期白線疝的內(nèi)容物是脂肪組織,無疝囊,隨著病情的發(fā)展,突出的腹膜外脂肪可將腹膜向外牽出形成一疝囊,于是腹內(nèi)組織通過囊頸而進(jìn)入疝囊內(nèi),形成一完整的疝,早期疝腫塊較小,無癥狀或癥狀輕微,很容易誤診為脂肪瘤,皮脂腺囊腫,纖維瘤等。少數(shù)白線疝可發(fā)生嵌頓甚至絞窄,出現(xiàn)較劇疼痛或伴有惡心和嘔吐等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。疝內(nèi)容多為大網(wǎng)膜,少見的肝左葉及肝圓韌帶[5],甚至腹腔內(nèi)血管[6]。Moure指出用拇指和食指夾住腫塊誘發(fā)疼痛為其特征性的檢查;另一種檢查方法是用手指按在患部的腹壁上,囑患者咳嗽,咳嗽同時(shí),手指可感到一種捻發(fā)感覺(litten征)是由于含有液體的腸曲暫時(shí)突出疝囊所致[7]。

典型的B超表現(xiàn)為劍突下腹正中線腹壁的疝頸則形似蒂狀回聲,整個(gè)白線疝結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出蕈傘樣改變。在蒂部與腹腔相通。這就是白線疝在超聲像圖上特征性改變。白線疝與上腹部包塊(脂肪瘤,皮脂腺囊腫,纖維瘤等)鑒別,主要看腹白線處無缺失,包塊是否與腹內(nèi)相通,聲像圖是不是呈現(xiàn)蕈傘樣改變[8]。高頻超聲局部直接探查方法簡(jiǎn)便、易行、無痛苦,由于其能清晰地顯示疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物及與周圍組織的關(guān)系,結(jié)合彩色多普勒血流信息,能明確診斷疝是否嵌頓及嵌頓的程度[9]。腹部CT價(jià)格昂貴,但對(duì)于較小的白線疝,隱匿性白線疝或一些老年肥胖患者(因其反應(yīng)較遲鈍、痛覺不敏感、臨床癥狀不典型,診斷較為困難的病例),可以全方位顯示腹壁疝的種類、數(shù)目、疝囊大小、疝內(nèi)容物的類型,有利于制定周密合理的手術(shù)計(jì)劃、減少術(shù)后復(fù)發(fā)。另外,螺旋CT增強(qiáng)掃描,可以及時(shí)了解和判斷疝囊內(nèi)腸管否缺血壞死,有利于術(shù)前制定疝修補(bǔ)手術(shù)方案[10]。

本病治療方法因人而異,對(duì)無明顯癥狀的小兒白線疝不必治療,隨著生長(zhǎng)發(fā)育可望自愈,建議定期隨訪;疝直徑>0.5cm,癥狀明顯及成人白線疝應(yīng)手術(shù)治療[11]。在白線疝處作腹正中切口,切開皮下組織后仔細(xì)分離脫出的腹膜外脂肪組織,充分顯露白線 ,對(duì)于無疝囊型腹白疝,將突出的腹膜前脂肪稍向外牽后于根部結(jié)扎切斷,然后修補(bǔ)腹白線;對(duì)于有疝囊型腹白疝,應(yīng)行疝囊高位結(jié)扎后再行白線修補(bǔ),特別要注意嵌頓疝時(shí)對(duì)疝內(nèi)容物活力的判斷。修補(bǔ)腹白線缺損,常采用:(1)對(duì)于缺損小的白線疝可行單純間斷橫行或縱行對(duì)合縫合;(2)對(duì)缺損較大的可參照shouldice方法橫行重疊修補(bǔ)法,或者Berman修補(bǔ)法,即縫合腹橫筋膜后,于兩側(cè)腹直肌前鞘上各做一相等的垂直切口,將兩側(cè)前鞘的內(nèi)葉重疊縫合,并縫合前鞘的外葉,以修補(bǔ)薄弱或有缺損的白線;(3)無張力修補(bǔ),建議使用平片修補(bǔ)。修補(bǔ)應(yīng)注意:組織間隙游離充分徹底,尤其腹直肌前后鞘,盡量不留脂肪,利于補(bǔ)片固定;補(bǔ)片放置必須平整、充分展開,平片鋪平后邊緣要超過疝環(huán)邊緣2～4cm[12]。無張力修補(bǔ)術(shù)方法簡(jiǎn)單,明顯縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了對(duì)患者組織的損傷,最大限度降低了術(shù)后并發(fā)癥,尤其適用于缺損大及伴有多種慢性疾病的老齡患者[13]。

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