張曉猛 夏光云 鄭國華 董文紅 楊軍麗

(合肥市第一人民醫(yī)院普內(nèi)風(fēng)濕科 合肥 230001)

由于人口老年化、廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用,真菌感染呈日益增多趨勢,為了解真菌感染的臨床特點(diǎn)及防治對策,現(xiàn)將我科2008年至今收治的47例肺部真菌感染情況進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

47例病人中,男性32例、女15例,平均年齡78.8歲,平均住院日18.5d;主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽、咳絲狀白粘痰、納差乏力及精神萎靡;胸部影像僅1例表現(xiàn)為左肺下葉團(tuán)塊狀病灶、右上葉實(shí)變合并雙側(cè)少量胸腔積液,其余病例胸部影像均無特異性表現(xiàn)。47例中合并腦血管病及后遺癥反復(fù)住院23例,慢性阻塞性肺病18例,2型糖尿病15例,中度以上貧血、長期應(yīng)用激素9例,實(shí)質(zhì)器官腫瘤8例。

1.2 痰培養(yǎng)結(jié)果

痰培養(yǎng)酵母樣菌12例、白假絲18例、光滑8例、熱帶假絲4例、克柔3例、曲霉2例。12例痰培養(yǎng)前院內(nèi)外均未應(yīng)用抗生素,2例入院后給予單一抗生素,其余為聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸

肺部真菌感染一旦診斷成立,便給予規(guī)范治療。包括基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素的治療和抗真菌治療。本組患者7例使用伊曲康唑、1例應(yīng)用卡泊芬先靜靜滴后改為氟康唑口服;其余應(yīng)用氟康唑靜滴后口服;其中28例治愈(臨床癥狀消失,X線檢查肺部病變消失,痰培養(yǎng)連續(xù)3次陰性),8例好轉(zhuǎn)(臨床癥狀改善,X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn),痰涂片未找到真菌),11例死亡,病死率23.5%。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2 體會

近年來肺部真菌感染有增加的趨勢,已成為住院患者感染及死亡的主要原因之一[1]。老年患者肺部真菌感染的臨床特點(diǎn)常不典型,一旦發(fā)生,往往病情重、療程長、預(yù)后差。國內(nèi)尸檢報(bào)告中,深部真菌感染的患病率已上升到11.3%,肺部真菌感染占50%～60%,而白色念珠菌約占57%～90%。通過本組資料,我們發(fā)現(xiàn)高齡、身患多種基礎(chǔ)疾病反復(fù)住院治療、合并有COPD及糖尿病、反復(fù)應(yīng)用廣譜抗生素及激素易并發(fā)肺部真菌感染。

診斷與治療上要注意以下幾個(gè)方面:(1)要提高對呼吸道真菌感染的認(rèn)識,尤其對高危人群,出現(xiàn)納差、腹脹、乏力、低熱和痰液粘稠呈絲狀,體檢口腔黏膜有白斑或黑毛舌,胸部影像學(xué)無特異性改變;原有感染經(jīng)足量抗生素治療病情有所緩解,但遷延不愈或病情持續(xù)惡化,體溫持續(xù)不退或退后復(fù)升、病情仍惡化者,應(yīng)高度懷疑合并有真菌感染;合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者,院外應(yīng)用廣譜抗生素,往往混合有真菌感染[2],此時(shí)應(yīng)及時(shí)送檢痰液以確定病原菌。(2)在抗真菌治療時(shí)我們要掌握好一個(gè)升降原則,即抗生素要盡可能降檔使用,根據(jù)藥敏選用窄譜抗生素,避免濫用和頻繁更換抗生素,以減輕機(jī)體對真菌感染的壓力;同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果,選擇合適的抗真菌藥物,根據(jù)病情的輕重緩急,選擇給藥途徑。(3)加強(qiáng)對住院慢性病患者的口腔護(hù)理。我們發(fā)現(xiàn),意識清楚者予以5%碳酸氫鈉(SB)三餐后漱口,對意識不清者予以SB口腔護(hù)理,可以減少發(fā)生肺部真菌感染的發(fā)病率,減輕感染的嚴(yán)重程度,縮短抗真菌治療的療程。最后重視基礎(chǔ)疾病的治療。盡可能縮短糖皮質(zhì)激素應(yīng)用時(shí)間,適度應(yīng)用營養(yǎng)支持治療,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,對免疫力低下者,可注射胸腺肽等提高免疫功能。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下縮短住院時(shí)間,對于應(yīng)用抗生素1周以上的老年患者,必要時(shí)可口服氟康唑等預(yù)防真菌感染。

[1]Rangel-Frausto MS,Wiblin T,Blumberg HM,et al.Nationao epidemiology of mycrosessurvey:variation in rates of candida bloodstream infection due to candi-daspecies in seven surgical ICUs and six neinatal ICUs[J].Clin Infect Dis,1999,29(2):253～258.

[2]馬小梅.老年肺部真菌感染52例分析[J],基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇,2011,15(1):43～44.