陸珊珊 陳東亮 陳承英 黃子娟 羅福燕

廣西欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū) 欽州 535000

腦血管病是目前人類三大殺手之一，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是臨床高血壓腦出血中最常見的一種類型，屬急性腦血管疾病，具有發(fā)病率、病死率、致殘率高等特點。高血壓腦出血在腦血管病中約占1／3（一般以基底節(jié)區(qū)出血為主，占60%～70%），但其病死率卻高居首位，達30%～50%，幸存患者中超過30%遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙［1］。近年來國內(nèi)外對其手術(shù)進行多種研究和改進，開展超早期小翼點切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)對提高高血壓腦出血的治療效果具有十分重要意義，在這種新形勢下對護理工作也提出了更高的要求。術(shù)前按傳統(tǒng)護理程序?qū)诱`最佳手術(shù)時機，不能達到預(yù)期效果；術(shù)后血壓不穩(wěn)定及控制處理不當(dāng)會引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致病人死亡。針對這些問題我們在前人的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗，融合多學(xué)科的知識，除做好常規(guī)護理之外，完善術(shù)前健康宣教，制定規(guī)范的術(shù)前準備路徑縮短術(shù)前準備過程，加強血壓的觀察和控制，提早康復(fù)介入，取得了良好臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

我院自2006－02－12采用超早期小翼點切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)，治療12例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，男9例，女3例；年齡35～78歲，平均52.6歲。發(fā)病到入院時間30min～6h。術(shù)前均經(jīng)頭顱CT證實為基底節(jié)區(qū)腦出血，格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～15分：13～15分1例，9～12分6例，8分4例，3分1例。術(shù)后即刻CT復(fù)查血腫80%以上清除者10例，60%～80%2例，1例于術(shù)后24h復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位二次出血，經(jīng)再次手術(shù)徹底止血后恢復(fù)；本組死亡1例（8.3%），術(shù)前GCS評分3分，主要死于中樞及心肺衰竭。術(shù)后1周GCS評分平均提高2.5分，術(shù)后2周平均提高3.5分。術(shù)后再隨訪3～6個月，依據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分，其中優(yōu)（5分）7例，良（4分）3例，中（3分）1例。

2 手術(shù)方法

取仰臥位，麻醉后頭轉(zhuǎn)向健側(cè)30°后仰15°，于全麻下經(jīng)患側(cè)頭皮做小翼點切口，顱骨鉆孔后擴大直徑至2.0～2.5 cm鎖孔，“＋”字形剪開硬膜，在顯微鏡下打開側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，注意保護好側(cè)裂血管，小心分離側(cè)裂1.5～2.0cm至島葉，注意保護大腦中動脈主干及分支，于島葉無血管區(qū)切開皮層0.5～0.8cm，深0.5～1.0cm即可進入血腫腔，用直徑1.0～2.0mm的吸引管以中低負壓先從血腫中央吸除，清除血腫量應(yīng)達80%以上，不強求徹底清除，以腦壓下降滿意，無活動性動脈出血為手術(shù)成功標(biāo)志。對血腫破入腦室者應(yīng)盡量清除堵塞腦室的血塊，血腫殘腔置硅膠管以便腦室積血和血性腦脊液的引流，一般持續(xù)3～5d，硬膜嚴密縫合，分層縫合頭皮。

3 術(shù)前護理

3.1 心理護理 高血壓腦出血為急性發(fā)作，患者入院時多數(shù)伴有不同程度的意識障礙，本組5例，可進行有效溝通，其他均有不同程度的意識障礙。我們的措施是立即進行準確的評估，實施針對性術(shù)前健康宣教。清醒患者對顱內(nèi)高壓引起的劇烈頭痛及面臨的手術(shù)風(fēng)險，會呈現(xiàn)出巨大的心理壓力及恐懼感，護士需要充分的同情和理解患者；在積極執(zhí)行治療的同時，告知患者及家屬手術(shù)治療的重要性及術(shù)前準備的配合。取得家屬支持，能更有效緩解患者心理壓力和焦慮、恐懼；昏迷患者，做好家屬的知識宣教，預(yù)期目標(biāo)是讓家屬了解病情及手術(shù)目的。重視術(shù)前對病人和家屬的溝通，及早幫助病人進入手術(shù)前準備階段，有利于提高療效減少并發(fā)癥。

3.2 術(shù)前準備 高血壓腦出血發(fā)病20～30min后形成血腫，1～2h達高峰，6～7h逐漸停止，7h后血腫周圍水腫、腦組織壞死，且隨時間增長而加重。因此在超早期內(nèi)即發(fā)病后6～7h及時手術(shù)徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的腦組織復(fù)位，恢復(fù)受損神經(jīng)元功能，中斷或減輕繼發(fā)性病理變化，這是成功搶救、減少并發(fā)癥及改善預(yù)后的關(guān)鍵。與傳統(tǒng)術(shù)前護理不同，我們針對手術(shù)時機的重要性，制定規(guī)范的術(shù)前準備路徑，培訓(xùn)護理人員，熟悉掌握路徑流程，提高工作效率。本組12例病人均在超早期范圍內(nèi)進行急診手術(shù)，符合手術(shù)適應(yīng)證的患者入院后即進入術(shù)前準備路徑，將患者安置搶救室進行監(jiān)護，建立靜脈通道，給氧、吸痰、遵醫(yī)囑術(shù)前用藥、配血、備皮、更衣，爭分奪秒地為病人贏得最佳手術(shù)時機，本組完成術(shù)前準備平均時間為35min。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 血壓的監(jiān)測：超早期小翼點切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，術(shù)后護理的重點是維護血壓穩(wěn)定，防止過高造成再出血，過低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。術(shù)后24～48h內(nèi)，必須控制病人的體動脈壓低于術(shù)中止血時的血壓水平，可通常維持平均動脈壓在65～72mm Hg 1～2d，在以后2d內(nèi)再逐漸升至正常水平［2］。我們的措施是病人手術(shù)結(jié)束后實施ICU監(jiān)護，首先與麻醉師詳細交接術(shù)中血壓波動情況，隨時觀察并記錄瞳孔、血壓、體溫、心率、呼吸以及平均動脈壓。據(jù)我們觀察12例手術(shù)患者，術(shù)野止血徹底的病人，麻醉末清醒前，血壓一般能維持平穩(wěn)，后期由于腦血管的痙攣會引起血壓出現(xiàn)波動。其中4例術(shù)后8～12 h出現(xiàn)血壓增高，波動在160～180／100～114mm Hg，立即排除引起病人血壓升高的外在因素，如呼吸機使用的參數(shù)是否適當(dāng)；引流管是否通暢；尿管是否在位；體位等讓病人不適的因素，1例患者經(jīng)重新合理設(shè)置呼吸機參數(shù)后血壓恢復(fù)正常。有3例病人血壓呈持續(xù)性增高，復(fù)查CT排除再次出血的可能，立刻予插胃管鼻飼降壓藥，及使用消酸甘油持續(xù)微泵靜脈注入，嚴格控制血壓避免再出血，經(jīng)處理后病人血壓恢復(fù)平穩(wěn)。手術(shù)48h后隨著病人神志的恢復(fù)，病情逐漸穩(wěn)定，并結(jié)合病人原病史常規(guī)使用降壓藥，血壓可維持在正常范圍內(nèi)。

3.3.2 預(yù)防并發(fā)癥護理

3.3.2.1 顱內(nèi)再出血：超早期手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥是繼續(xù)出血和再出血［3］。術(shù)后24～48h為顱內(nèi)再出血發(fā)生的高峰期。顱內(nèi)再出血的觀察要點是，對血壓出現(xiàn)持續(xù)異常增高，同時伴有躁動不安的病人，護理上要密切觀察神志、瞳孔及引流管的情況；當(dāng)出現(xiàn)庫欣綜合征時，顯示病人已有出血的可能，護士準確細致的觀察和分析判斷能使病人盡快得到救治。有效控制過高的血壓是預(yù)防術(shù)后再出血的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后控制舒張壓≤90mm Hg是預(yù)防再次腦出血的重要措施［4］；病人由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)至清醒時，防止病人躁動，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，準備過渡撤機；把握吸痰時機和強度，避免刺激病人；術(shù)后24～48h內(nèi)，搬動病人頭部時動作盡量輕柔，幅度要小，同時注意保持引流管通暢。本組1例于術(shù)后24h出現(xiàn)血壓增高，伴有雙側(cè)瞳孔不等大，立即復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位二次出血，經(jīng)再次手術(shù)徹底止血后恢復(fù)。

3.3.2.2 肺部感染：造成肺部感染多因咳嗽反射減弱或消失，使呼吸道分泌物不能有效排除，以及顱內(nèi)高壓引起嘔吐誤吸、侵入性插管操作、臥床等所致。術(shù)后并發(fā)肺部感染，直接影響到腦細胞的供氧和代謝，同時伴隨的體溫改變進一步增加腦細胞的耗氧，諸多不利因素，會影響手術(shù)效果及加重病人的病情。我們的防治措施有：①加強口腔護理，保持清潔，以免口咽部細菌誤吸入下呼吸道造成感染；②病情穩(wěn)定可抬高床頭，取半臥位，鼓勵并協(xié)助病人排痰，痰液黏稠者行霧化吸入，不能有效清理呼吸道分泌物者，定時負壓抽吸；③使用呼吸機的病人要注意預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎；長期使用聯(lián)合廣譜抗生素的病人予監(jiān)測菌群變化，防止下呼吸道繼發(fā)感染；④長時間臥床易引起墜積性肺炎，同時也不利于肺部感染的治療。在病情穩(wěn)定的情況下，盡可能采取半臥位，勤翻身叩背，清醒患者鼓勵多飲水利于排痰。臥位的改變對肺部感染防治能否起到促進作用，有待進一步開展相關(guān)的研究。

3.3.3 提早康復(fù)介入：早期康復(fù)護理訓(xùn)練可促進神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立，對側(cè)大腦半球的功能代償及功能重組，還有利于增加肺容量，改善氧的吸入和二氧化碳的排出［5］。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者大都伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，但在超早期內(nèi)、即發(fā)病后6～7h內(nèi)及時采取改良微創(chuàng)手術(shù)徹底清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓而未破壞的腦組織復(fù)位，恢復(fù)受損神經(jīng)元功能，中斷或減輕繼發(fā)性病理變化，術(shù)后可使患者的神經(jīng)功能障礙程度明顯減輕。在此基礎(chǔ)上我們根據(jù)病人的個體化特點，提早康復(fù)介入，為病人爭得良好的恢復(fù)效果。目前國際上一致強調(diào)腦損傷所致肢體功能障礙的康復(fù)治療應(yīng)從急性期介入，患者生命征（呼吸、心率、血壓）一旦穩(wěn)定，特別是顱內(nèi)壓持續(xù)24h穩(wěn)定＜2.7kPa即可進行［6］。具體護理對策有：①肢體偏癱的病人，盡量避免患側(cè)臥位，患肢擺放功能位；②全身皮膚按摩促進血液循環(huán)及各個關(guān)節(jié)運動；③同時也不能忽視健側(cè)體的主動運動，這可以強化神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，活躍該系統(tǒng)生理功能，有效地預(yù)防并發(fā)癥及改善全身狀況［7］；④吞咽反射及膀胱功能的訓(xùn)練；⑤創(chuàng)造環(huán)境刺激語言功能；⑥病情允許的情況下，讓病人多坐輪椅離開病床。剛開始時，病人的頭部支撐力不足，經(jīng)1周的鍛練可逐漸恢復(fù)正常。我們的經(jīng)驗總結(jié)，康復(fù)早期最重要是家屬參與，家屬與病人情感的交流是醫(yī)護人員不可替代的，所以在提早康復(fù)介入的同時，要給家屬灌輸康復(fù)的理念，修正單靠治療可恢復(fù)功能的認識誤區(qū)，共同讓病人盡快離開病床活動。在病人坐起恢復(fù)由口進食后，康復(fù)進程會逐步加快。

4 出院指導(dǎo)

大部分患者出院后的康復(fù)效果取決于家庭及社會的關(guān)注程度，患者出院后我們指導(dǎo)家屬做好家庭護理并結(jié)合社區(qū)保健作用，繼續(xù)加強神經(jīng)功能的康復(fù)鍛練，讓病人得到最大的恢復(fù)。建立隨訪追蹤檔案，定期了解患者出院后的信息。本組有1例術(shù)前GCS評分8分的患者，3個月后完全恢復(fù)正常生活。

5 小結(jié)

高血壓腦出血近年來發(fā)病率有所提高，發(fā)病年齡也在提前，給社會和家庭造成了一定壓力。國內(nèi)外許多專家學(xué)者針對這個課題作了大量的研究工作，陳東亮等［8］在國內(nèi)首先作了有關(guān)這方面技術(shù)的報道，開展超早期小翼點切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血該項技術(shù)對提高高血壓腦出血的手術(shù)療效，進一步降低其病死率和傷殘率，減少并發(fā)癥和后遺癥具有十分重要意義，符合微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展的趨勢。護理學(xué)科也在緊跟著時代發(fā)展的步伐，發(fā)揮著自己不可替代的獨特作用。新技術(shù)開展的同時，我們根據(jù)新手術(shù)方法的特點，在前人的基礎(chǔ)上，制定了相應(yīng)的?？谱o理措施，進一步確保了手術(shù)療效和促進病人的康復(fù)。但在此過程中，仍有許多問題待進一步研究解決，關(guān)注病人的遠期效果將成為我們努力的方向。

［1］趙繼宗 .微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：422－423.

［2］趙繼宗 .神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004：686－687.

［3］李改榮，王瑞玲 .高血壓腦出血超早期微創(chuàng)清除術(shù)后護理體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（18）：28.

［4］Bayassi S，Kopczynski S，Derenda M，et al.Spontaneous cerebellarhaematcmas results of surgicaltreament［J］.Neurol NeurochirPol，2002，36（5）：911－924.

［5］霍焱，張莉琴 .腦卒中康復(fù)護理研究進展［J］.護理學(xué)雜志，2003，18（12）：945.

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［8］陳東亮，謝慶海，彭濤，等 .超早期小翼點切口鎖孔經(jīng)側(cè)裂－島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（附7例報告）［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（2）：88－90.