胡永召 丁立功

(河南省開封市中醫(yī)院 河南開封 475001)

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,創(chuàng)傷的發(fā)病率及其嚴(yán)重性逐漸升高,肢體創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)功能障嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量,如何使患者早日恢復(fù)肢體的正常功能顯得頗為重要。我們自2009年9月至2011年1月采用對(duì)抗手法配合中藥熏洗治療肢體創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬86例,取得了滿意的效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組86例,男52例,女34例;年齡最大81歲,最小8歲,平均46.3歲;其中肩關(guān)節(jié)11例,肘關(guān)節(jié)18例,腕關(guān)節(jié)29例,髖關(guān)節(jié)2例,膝關(guān)節(jié)22例,踝關(guān)節(jié)4例;手術(shù)治療者44例,保守治療者42例,石膏或夾板外固定者72例,外固定最短者26d,最長(zhǎng)者6個(gè)月,從骨折到康復(fù)就診時(shí)間為36d～8個(gè)月,康復(fù)治療前攝X線片示骨折均解剖或功能復(fù)位,均已達(dá)臨床愈合或骨性愈合,關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

2 治療方法

2.1 中藥熏洗

外用熏洗中藥為當(dāng)歸20g、川芎20g、赤芍20g、紅花20g、乳香9g、沒(méi)藥9g、澤蘭30g、威靈仙20g、木瓜20g、蒼術(shù)15g、伸筋草30g、透骨草30g。將上藥納入容器內(nèi),以水適量煮沸后將傷肢置于容器上用熱氣熏蒸患肢,待藥液溫度降至40～50℃時(shí)撈出藥渣,浸泡病變關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)上下的肌肉組織,肩、髖關(guān)節(jié)病變者患者平臥于挖有洞的板床上熏蒸,藥液溫度下降后濕敷浸泡病變關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)上下的肌肉組織,每天2次,每次20～30min。

2.2 手法治療

薰洗完成后患者坐位或仰臥位,全身放松,先揉按病變關(guān)節(jié)周圍的肌肉,可采用捋法、拿捏、捻法、彈撥等手法,再緩慢持續(xù)用力牽引病變關(guān)節(jié),然后,在患者能忍受的范圍內(nèi)逐漸反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)各關(guān)節(jié);最后在患者自主活動(dòng)的范圍內(nèi),用力屈伸關(guān)節(jié),同時(shí)術(shù)者與其對(duì)抗,在對(duì)抗過(guò)程中可慢慢放松力量,以使關(guān)節(jié)屈或伸到最大限度,并堅(jiān)持5～10s左右。手法每次30min左右,每天2次,于薰洗后施行。每個(gè)療程10d,一般2～4個(gè)療程。

2.3 自我康復(fù)鍛煉

除了治療時(shí)間之外,在日常生活中有意識(shí)的多使用患肢,以腕關(guān)節(jié)為例,可先做一些增強(qiáng)肌力的粗糙動(dòng)作可采用握力器、分指板、矯形器等進(jìn)行諸如手指屈伸、分指、對(duì)指活動(dòng),還可行捏球、旋轉(zhuǎn)健身球、寫字、畫畫等練習(xí),動(dòng)作有簡(jiǎn)單到復(fù)雜,逐漸增加活動(dòng)負(fù)荷和精細(xì)度。

3 結(jié)果

3.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

由于涉及的關(guān)節(jié)較多,很難用一個(gè)具體的量的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量,因此從各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、活動(dòng)自如程度及對(duì)日常生活的影響等方面來(lái)評(píng)定。治愈:關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常范圍,活動(dòng)自如。顯效:關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常范圍,活動(dòng)自如。改善:關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善,生活自理。無(wú)效:關(guān)節(jié)活動(dòng)改善不明顯,影響日常生活。

3.2 療效評(píng)定結(jié)果

本組86例,治療時(shí)間最短10d,最長(zhǎng)75d,平均30.9d;按上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),治愈34例,占39.5%;顯效37例,占43.0%;改善12例,占14.0%;無(wú)效3例,占3.5%。其中無(wú)效3例中2例為膝關(guān)節(jié)僵硬行手術(shù)松解治療,1例肩關(guān)節(jié)僵硬,因年齡大放棄進(jìn)一步治療。

4 討論

4.1 肢體創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬的原因

盡管近年來(lái)內(nèi)固定的材料和技術(shù)不斷完善,固定強(qiáng)度逐漸提高,為早期功能鍛煉提供了一定的條件,但由于創(chuàng)傷數(shù)量的逐漸增加和嚴(yán)重程度的日益復(fù)雜,致使肢體創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)僵硬的后遺癥大量存在。主要與長(zhǎng)期的制動(dòng)造成患肢關(guān)節(jié)上下肌肉廢用性萎縮和肌力下降密切相關(guān),同時(shí)伴隨關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶攣縮、粘連。造成長(zhǎng)期制動(dòng)有客觀上的原因,包括:(1)因骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重而內(nèi)固定欠牢固,術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)或外固定者;(2)關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折致關(guān)節(jié)面不平整者;(3)骨折手法復(fù)位外固定時(shí)間較長(zhǎng)者等。又有主觀上的原因,包括:(1)醫(yī)生對(duì)內(nèi)固定的牢固程度缺乏信心和擔(dān)心出現(xiàn)醫(yī)療糾紛等原因,給予較長(zhǎng)時(shí)期的制動(dòng)或外固定;(2)骨折治療后患者不能及時(shí)復(fù)診,外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng),復(fù)查時(shí)骨折早已臨床愈合;(3)解除外固定后不敢活動(dòng)者等,尤其是老年患者常常過(guò)度小心,擔(dān)心功能鍛煉引起骨折再移位或懼怕疼痛,相反筆者在臨床觀察中,兒童患者的功能恢復(fù)往往意外的理想,除了骨折愈合時(shí)間短外,還與兒童的在玩耍時(shí)不自覺(jué)活動(dòng)有密切的關(guān)系,這也正提醒我們康復(fù)不僅僅是每天2～3h的治療時(shí)間,而是有意識(shí)地隨時(shí)隨地、無(wú)時(shí)不在的康復(fù)鍛煉;要重視功能康復(fù)的重要性,骨折復(fù)位后即制定詳細(xì)的功能康復(fù)計(jì)劃,在院期間指導(dǎo)患者有效功能鍛煉,出院時(shí)細(xì)致的向患者說(shuō)明功能鍛煉方法;建立完善的隨訪制度,定期指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的康復(fù)鍛煉。

4.2 對(duì)抗手法治療的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

關(guān)節(jié)的僵硬的改善,除了松解關(guān)節(jié)囊的攣縮和粘連等直接影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素外,更重的是應(yīng)注意為關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)提供強(qiáng)大動(dòng)力的肌肉組織的康復(fù),只有肌肉力量的正常康復(fù),才能使關(guān)節(jié)在控制范圍內(nèi)有力的運(yùn)動(dòng),才能真正恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。因此在手法治療中,除了運(yùn)用舒筋活絡(luò)手法以通暢氣血,消除腫脹、松解粘連,通利關(guān)節(jié)外,還要對(duì)給關(guān)節(jié)上下的肌肉組織給以按摩、彈撥等手法以改善肌肉組織的血液循環(huán),同時(shí)配合患者的自主肌肉收縮鍛煉,使肌力增強(qiáng),為關(guān)節(jié)活動(dòng)提供強(qiáng)大的動(dòng)力基礎(chǔ),使關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)正常。對(duì)關(guān)節(jié)僵硬患者實(shí)施手法治療的適應(yīng)證是:(1)骨折愈合良好,關(guān)節(jié)間隙基本正常,無(wú)骨性組織阻擋;(2)有主動(dòng)鍛煉能力,肌力在3級(jí)以上;(3)有一定毅力和信心,能夠積極配合治療。注意事項(xiàng):(1)康復(fù)鍛煉前應(yīng)常規(guī)攝X線片,了解骨折復(fù)位、愈合、骨質(zhì)疏松情況以及關(guān)節(jié)間隙和是否有骨性阻擋等情況,以確定適應(yīng)證、功能鍛煉的強(qiáng)度以及手法的輕重,以免引起在骨折的發(fā)生。(2)手法的運(yùn)用一定要嚴(yán)格掌握循序漸進(jìn)的原則,動(dòng)作應(yīng)逐漸,次數(shù)由少到多,幅度由小到大,時(shí)間由短到長(zhǎng),動(dòng)作應(yīng)緩而慢,手法要持久有力,均勻柔和,切忌手法過(guò)重,使患者疼痛難忍,進(jìn)而產(chǎn)生恐懼心理,給患肢功能的康復(fù)造成巨大障礙。(3)行對(duì)抗手法時(shí),當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)和肌肉收縮到最大限度時(shí),要堅(jiān)持5～10s,由于肌肉的收縮鍛煉使代謝產(chǎn)生的乳酸和腺苷刺激肌肉組織中的血管擴(kuò)張,有利于局部組織營(yíng)養(yǎng)的攝取和代謝物的排出[1]。本組治愈34例,顯效37例,改善12例,無(wú)效3例,有效率為96.5%。無(wú)效者1例因脛骨平臺(tái)粉碎骨折,長(zhǎng)時(shí)間在伸直位固定致膝關(guān)節(jié)僵直,經(jīng)治療后無(wú)明顯療效,后行手術(shù)松解治療;1例為浮膝損傷合并腘動(dòng)脈損傷術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬,后行手術(shù)松解治療;1例因年齡和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題未行進(jìn)一步治療。

4.3 中藥熏洗的作用

中藥熏洗具有理療和藥物治療的雙重作用,通過(guò)局部加熱作用,能增加血液循環(huán),促進(jìn)藥物的吸收,使藥物作用直達(dá)病所,提高療效,中藥熏洗的熱力能使僵硬的軟組織變軟,伸展度增加,較容易活動(dòng)關(guān)節(jié)[2]。

方中有當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、乳香、沒(méi)藥活血化瘀,止痛;伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕,舒筋活血、通絡(luò)止痛,為治療跌打損傷筋脈拘急之要藥;澤蘭活血消腫。諸藥合用,共奏活血化瘀,消腫止痛,舒筋通絡(luò)之效。氣血調(diào)和,血脈充盈則筋骨得養(yǎng),經(jīng)絡(luò)通利則拘攣?zhàn)猿，F(xiàn)代藥理研究表面,方中藥物熏洗,能改善局部血液循環(huán),解除肌肉痙攣,利于水腫消散,具有抗炎、鎮(zhèn)痛、局麻解痙作用[3]。

總之,肢體功能的最大恢復(fù),才是骨折治療的最終目的 ,在常規(guī)應(yīng)用手法和中藥熏洗的基礎(chǔ)上,采用對(duì)抗手法增強(qiáng)肌力,有利于患肢功能的康復(fù)。

[1]吳海山.膝關(guān)節(jié)鏡外科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1997:124.

[2]曾湘穗,馮宗權(quán),陳顯輝.創(chuàng)傷性肘-關(guān)節(jié)強(qiáng)直的治療[J].實(shí)用骨科雜志,2002,8(1):12～14.

[3]李義奎,姜名瑛.中藥藥理學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1992:133.