徐中葉

(無(wú)錫市人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫 214023)

舌鱗狀細(xì)胞癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤之一,占到了口腔癌的30%～50%之間,容易發(fā)生于40～60歲的人群[1],具有部位特殊、生長(zhǎng)快、浸潤(rùn)性強(qiáng),易伴發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)仍以根治性手術(shù)治療(亦稱舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)或舌癌根治術(shù))為主[2]。該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切除的組織范圍廣、破壞性大,因此手術(shù)的危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也相應(yīng)增加,術(shù)后患者存在呼吸方式改變、皮瓣壞死、進(jìn)食困難、出血、感染等并發(fā)癥。護(hù)理工作的質(zhì)量直接影響到治療效果,而針對(duì)手術(shù)的常見并發(fā)癥采取積極有效的護(hù)理措施,對(duì)整個(gè)疾病的預(yù)后起著關(guān)鍵而重要的作用?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

收集2007年1月至2011年6月在我科明確診斷為舌癌并行手術(shù)治療病人10例,男4例,女6例.年齡46～85歲,平均62.7歲.發(fā)生于舌側(cè)緣的有6例,發(fā)生在舌腹的有2例,發(fā)生在舌背的有2例。病理診斷均為鱗狀細(xì)胞癌,臨床分期:I期6例,Ⅱ期2例,Ⅲ期1例,Ⅳ期1例,均在全麻下行舌癌病灶擴(kuò)大切除、頸淋巴結(jié)清掃、氣管切開術(shù),其中9例行前臂游離皮瓣轉(zhuǎn)移舌再造術(shù),1例行胸大肌瓣皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù),平均住院25d。

2 并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.1 窒息的預(yù)防

2.1.1 術(shù)后予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征變化,尤其要注意SaO2變化 氣管套管的型號(hào)不適合,或套管固定帶過松,以及病人劇烈的咳嗽,都會(huì)引起脫管而造成病人的急性呼吸道梗阻。因此,氣管切開前要協(xié)助醫(yī)生選擇合適的套管,術(shù)后回病房要及時(shí)檢查套管情況,套管帶既不能過緊,又要防止脫管,松緊以可伸入一指為宜,劇烈咳嗽時(shí)囑病人深呼吸,以減輕咳嗽。在更換套管及紗布時(shí)注意動(dòng)作輕柔,盡可能減少氣管套管的滑移,每班清洗、消毒內(nèi)套管,冷卻后放入。

2.1.2 痰液、痰痂阻塞氣道 氣道濕化不夠、吸痰不及時(shí)使氣管套管內(nèi)痰痂堵塞引起呼吸困難。常規(guī)備吸引器,隨時(shí)用無(wú)菌導(dǎo)管吸出氣管內(nèi)的分泌物,病房?jī)?nèi)保持溫度在18～20℃,濕度在70%～80%,空氣保持清潔,注意通風(fēng)換氣。0.9%氯化鈉20mL+慶大霉素注射液8萬(wàn)單位+糜蛋白霉針4000u氣道內(nèi)滴入qh,0.9氯化鈉注射液10mL+氨溴索注射液15mg+復(fù)方異丙托溴銨霧化溶液2.5mL霧化吸入Bid。協(xié)助患者翻身拍背,促進(jìn)痰液排出。吸痰時(shí)應(yīng)從口腔健側(cè)吸入,避免影響皮瓣的血液循環(huán)。

2.1.3 氣管口濕紗布覆蓋,防止異物墜入。并及時(shí)更換,保持適當(dāng)濕度。

2.2 皮瓣血管危象的預(yù)防

皮瓣成活與否,關(guān)系著患者以后生活質(zhì)量的水平。皮瓣壞死多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)[3],術(shù)后持續(xù)低流量吸氧(3L/min)5～7d,以提供足夠氧量,確保SaO2為98%～100%,防止缺氧導(dǎo)致皮瓣發(fā)生紫紺及靜脈血管危象。同時(shí)記錄24h出入量,防止術(shù)后體液不足,避免皮瓣血液灌注不足。

2.2.1 觀察皮瓣顏色、質(zhì)地 術(shù)后24h,30min/次；24～72h,1～2h/次；4～7d,4～6h/次,并做好記錄。正常皮瓣1～2d內(nèi)較蒼白,或呈淡紅色。如為靜脈回流不良,皮瓣顏色變紫瘀血；如為動(dòng)脈供血不足,皮膚顏色由蒼白逐漸發(fā)展為皮膚皺縮[4]；皮瓣移植后有輕度腫脹,但比周圍組織腫脹程度輕,皮瓣的表面有正常的皮紋皺褶,如發(fā)現(xiàn)血管危象,則皮紋消失,可見皮瓣腫脹。

2.2.2 觀察毛細(xì)血管充盈情況 以棉花棒輕壓皮瓣,使之蒼白,然后迅速移開,正常者皮膚顏色1～2s轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)。如果充盈時(shí)間縮短,提示靜脈回流不暢；如果反應(yīng)遲緩,時(shí)間超過3s,提示動(dòng)脈栓塞的可能；室溫過低、術(shù)后創(chuàng)口的疼痛可引發(fā)患者緊張和焦慮,導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列生理變化而誘發(fā)血管痙攣。保持室溫在24～26℃,濕度在70%～80%。術(shù)后常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛72h,防止血管痙攣的發(fā)生,影響皮瓣血運(yùn)。發(fā)現(xiàn)皮瓣異常及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng),采取急救措施。本組病例中,有1例因術(shù)后低血壓造成皮瓣供血不足,雖經(jīng)搶救仍沒能成活。

2.3 出血的觀察和引流管的護(hù)理

術(shù)后患者頸部有負(fù)壓引流管2根,若引流不暢,可能形成血腫、過多的積血積液導(dǎo)致局部組織腫脹而使頸部吻合血管蒂受壓,誘發(fā)皮瓣血管危象。護(hù)理中應(yīng)注意調(diào)節(jié)負(fù)壓的大小,確保有效的負(fù)壓,防止引流管受壓、扭曲、脫落,注意觀察引流液顏色、性質(zhì)和量并做好記錄。術(shù)后觀察傷口出血、滲血的情況,注意患者的神志及生命體征變化。為防止術(shù)后應(yīng)激性胃腸道出血,術(shù)后給予洛賽克40mg靜脈注射Bid,發(fā)現(xiàn)出血量異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組有1例患者出現(xiàn)負(fù)壓引流量多,血壓降低現(xiàn)象,經(jīng)多巴胺100mg+多巴酚丁胺200mg+0.9%氯化鈉20mL微泵注射,靜脈輸半漿血400mL,羥乙基淀粉注射液、低分子右旋糖酐液、乳酸鈉林格氏液等靜脈輸入后生命體征恢復(fù)穩(wěn)定。

2.4 感染的預(yù)防

術(shù)后做好病室的清潔、通風(fēng),觀察體溫有無(wú)異常,遵醫(yī)囑予抗生素應(yīng)用預(yù)防感染。在做傷口換藥及引流管的護(hù)理時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng),協(xié)助拍背,鼓勵(lì)咳痰；做好口腔的清潔護(hù)理,復(fù)方甲硝唑溶液漱口Tid；導(dǎo)管不要放置過久,盡量早期拔除,鼻飼管常規(guī)放置2周,氣管套管術(shù)后8～10d試堵管[5],傷口引流術(shù)后引流量＜20mL/d可拔管,保留導(dǎo)尿1周內(nèi)拔除。

2.5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的預(yù)防

早期營(yíng)養(yǎng)支持是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。患者手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食,鼻飼注入為營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑,每日由營(yíng)養(yǎng)科配送的勻漿,還可另外補(bǔ)充新鮮果汁、能全力等,每次鼻飼后觀察患者有無(wú)上腹不適等不良反應(yīng),向患者解釋進(jìn)食對(duì)疾病恢復(fù)的重要性,爭(zhēng)取主動(dòng)配合。靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)、脂肪乳劑和復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)液。注意監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),有1例患者術(shù)后低血鉀,經(jīng)補(bǔ)充后恢復(fù)。

3 結(jié)語(yǔ)

術(shù)后護(hù)理不是消極的觀察病情,而應(yīng)采取積極的護(hù)理措施,防范并發(fā)癥的發(fā)生。從而減少患者的痛苦,提高手術(shù)成功率,提高患者日后的生活質(zhì)量有?；颊叨冗^并發(fā)癥期后,術(shù)后3周即可進(jìn)行舌功能訓(xùn)練,繼而回歸社會(huì)。術(shù)后并發(fā)癥的防范和術(shù)前的充分準(zhǔn)備也是密不可分的,尤其是老年有基礎(chǔ)疾病的患者,術(shù)前的準(zhǔn)備尤為重要。一般術(shù)后前2年內(nèi)是腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的高峰期[6],應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)密觀察,定期復(fù)查。

[1]張建國(guó),黃元清,唐中,等.30例舌癌的外科手術(shù)治療[J].臨床探討[J].2010,48(15):134.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:259～260.

[3]覃沅華.舌癌根治加游離皮瓣修復(fù)術(shù)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2008(4):8～9.

[4][5]劉翠蘭,孫彩霞,江琳艷,等.舌癌前臂游離皮瓣修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志[J],2008,23(24):2259～2261.

[6]于新馨,牛放.舌癌舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)患者28例的圍術(shù)期護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(10B):58～59.