易文婭

(寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 長沙 410600)

口腔腫瘤術后口腔頜面部組織缺損,造成功能障礙及面部畸形,嚴重影響病人的生活質(zhì)量。隨著顯微外科技術的發(fā)展,通過血管吻合進行游離組織瓣移植修復口腔頜面部組織缺損,已廣泛應用于臨床。目前該皮瓣已成為頭頸缺損修復重建應用最多的游離組織瓣[1]。2008年6月至2011年8月,我院20例患者應用游離皮瓣修復口腔腫瘤切除術后軟組織缺損,經(jīng)精心護理,效果滿意?，F(xiàn)將于圍術期護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例口腔腫瘤患者,男18例,女2例;年齡37～75歲,平均56歲。腫瘤類型:舌癌10例,頰癌5例,牙齦癌3例,口底癌2例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移12例。病理學檢驗示鱗狀細胞癌高分化4例,中分化14例,低分化2例。術前均未行放療和化療。

1.2 方法

手術在全身麻醉下進行,術前先在局麻下行氣管切開。手術分三步進行:頸淋巴結(jié)清掃、口咽部腫瘤切除、切取游離皮瓣修復口腔軟組織缺損。

2 結(jié)果

本組愈合良好,均在術后10～14d拆線。術后轉(zhuǎn)行放療、化療,術后1年內(nèi)死亡1例,術后3年生存率為90%。

3 圍術期護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 患者手術創(chuàng)傷大,長時間臥床被動體位,易引起患者煩躁、焦慮、抑郁、情緒低落甚至脾氣暴躁。可在患者術后24h后,放一些舒緩的音樂或讓家屬講些小故事,分散患者注意力。定時按摩受壓部位。活動下肢、抬臀,可緩解骨頭酸痛。醫(yī)務人員查房,做各種處置時親切地問候,對其良好的配合表示適當?shù)墓膭?告訴患者其情況一天天好轉(zhuǎn),增強其信心。

3.1.2 口腔護理 術前3d清潔牙周及治療牙周疾病,并指導患者用復方氯已定含漱液或呋喃西林液漱口,3～4次/d,以清除口腔內(nèi)食物殘渣和致病微生物,預防術后切口感染,減少術后并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1.3 指導溝通方法 因氣管切開后放置氣管套管,患者暫時不能講話。為便于患者準確表達意愿,常指導其采取下述74交流方法:(1)使用手語:術前3d開始進行手語練習,如伸大拇指表示自己一般情況好、無特殊不適等。(2)用書面形式表達意愿:術前將紙與筆準備好,以便隨時使用。(3)使用交流卡。

3.1.4 術前準備 術前1d消毒病房內(nèi)空氣。備好手術用物,如吸引器、吸痰管、生理鹽水、手套、導尿管、胃管、合適型號氣管套管等。做好術前檢查及術區(qū)備皮,并在前臂供皮區(qū)做好明顯標記,以免損傷供區(qū)血管。術前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g、立止血2U、阿托品0.5mg。

3.2 術后護理

3.2.1 心理護理 關心、體貼患者,運用非語言溝通技巧與患者進行交流,從而幫助其建立信心、調(diào)整心態(tài)。盡量滿足患者的合理需求。把床頭呼叫器開關放在患者手邊,便于其隨時呼叫。鼓勵患者“說話”,指導患者在氣管套管未拔除前影響發(fā)音時,可用手指輕輕壓在氣管套管口上形成暫時性堵管,再簡單講話,表達意愿,當患者進行嘗試和獲得成功時進行表揚和鼓勵[2]。與患者交談時減少環(huán)境中的干擾因素。利用讀手語及交流卡獲得患者要表達的信息。交談時避免使用專業(yè)術語。

3.2.2 體位指導 全麻術后幫助患者取平臥位6h。待患者清醒后幫助其取半坐臥位。妥善固定管道(胃管、導尿管、引流管、氣管套管等),頭部正中制動或適度制動體位,切忌頭部左右扭轉(zhuǎn),以減輕皮瓣肌張力,防止吻合的血管蒂扭曲發(fā)生血管危象。供皮區(qū)適當制動,預防患者體位制動期間發(fā)生壓瘡,加強皮膚護理,注意按摩受壓部位,最好為其應用氣墊床。

3.2.3 保持呼吸道通暢 本組均行氣管切開術,術后嚴密觀察患者的呼吸情況;防止脫管;及時有效吸痰;行超聲霧化吸入(霧化液為慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+氨溴索15mg+生理鹽水20mL),3次/d,每次20min;持續(xù)氣管內(nèi)滴入化痰藥物,6～8滴/min;清洗、消毒內(nèi)套管,3～4次/d;在氣管套管口蓋一層濕紗布,以增加吸入空氣濕度,避免氣管內(nèi)干燥,并防止將異物吸入氣管。

3.2.4 口腔護理 加強口腔護理,3次/d,保持口腔清潔。用生理鹽水棉球清洗口腔,口腔傷口有結(jié)痂可以用雙氧水棉球,擦拭時動作應輕柔,防止切口裂開。及時吸除口腔內(nèi)分泌物,防止皮瓣被長期浸泡而壞死?；颊吣芙?jīng)口進食后,指導其每次飯后含漱漱口液。

3.2.5 飲食護理 合理的飲食能促進組織修復。由于皮瓣移植術后皮膚感覺在短期內(nèi)缺失,進食時應注意食物不能太粗糙,溫度要適宜,以防止劃傷、燙傷皮瓣。術后胃腸減壓24～48h后開始鼻飼營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,剛開始鼻飼時,禁用雞湯、肉湯等油性過大的食物,以免引起患者胃部不適。妥善固定鼻飼管,每天更換固定膠布,防止患者翻身致鼻飼管脫出。保持鼻飼管通暢,每次鼻飼前后用清水沖洗管道,藥片應研碎,湯應過濾。保證患者攝入充足營養(yǎng)及水分。鼻飼飲食應清潔衛(wèi)生。鼻飼前應先為患者吸痰,以防其進食時因咳嗽而引起誤吸。一般鼻飼7～14d。

3.2.6 病室管理 保持病房整潔、舒適、安全,床鋪平整、干燥、清潔;室內(nèi)禁止吸煙;保持溫度為25～28℃、濕度為60%～70%,溫度、濕度過低、過高均會引起患者氣管干燥、痰液黏稠、排痰困難,甚至引發(fā)呼吸道堵塞、墜積性肺炎等并發(fā)癥[3]。

3.2.7 防止感染及血管栓塞 術后常規(guī)使用抗生素治療7～10d。做好口腔護理,預防口腔感染。應用低分子右旋糖酐降低紅細胞凝集作用和對血管壁的附著作用,增加血容量,降低血液黏稠度,利于血液循環(huán),500～1000mL/d,一般連用10d左右。面部、頸部縫合線可在術后7d間斷拆除,口內(nèi)皮瓣縫線可延至術后10～12d拆除。

3.2.8 移植皮瓣觀察 術后72h是游離組織瓣移植后最易發(fā)生循環(huán)障礙的關鍵時段,必須嚴密觀察移植皮瓣的顏色、腫脹程度、皮膚溫度及毛細血管充盈程度等,每15～30分鐘觀察1次。術后5～7d仍需加強觀察,應按時序觀察、對比皮瓣的色澤和腫脹情況。皮瓣顏色應與供區(qū)皮膚顏色一致或稍顯蒼白,如果出現(xiàn)腫脹及發(fā)紺加重,表明靜脈發(fā)生栓塞;而皮瓣發(fā)生蒼白、皺縮則提示動脈發(fā)生栓塞,應及時通知醫(yī)生,在常規(guī)處理無效后,應及時進行手術探查,如確定吻合口出現(xiàn)栓塞,應重新吻合[4]。觀察前臂供區(qū)皮片及手掌血運情況,對供區(qū)應適當均勻加壓以利于皮片生長,切忌過分加壓而導致皮片壞死和加壓后因血液循環(huán)障礙導致局部組織壞死。

3.3 出院指導

(1)囑患者放、化療結(jié)束后由醫(yī)護人員拔除氣管套管。(2)指導家屬多與患者溝通,使患者保持樂觀情緒。(3)指導患者及家屬拿取、置放、清洗氣管套管方法。(4)指導患者食用富含維生素、蛋白質(zhì)、易消化食物,保持營養(yǎng)均衡,禁煙、酒。(5)囑患者定期復查CT、彩超,以便早期發(fā)現(xiàn)問題后治療。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展為患者延長生命,改善生存質(zhì)量提供了可能,這不僅僅需要醫(yī)生的手術技巧,良好的護理同樣重要。對于術后患者可能出現(xiàn)的問題,做到早發(fā)現(xiàn),早處理,減少術后的并發(fā)癥[5]。確?；颊呱硇幕謴偷阶罴褷顟B(tài)。大腿股外側(cè)、前臂皮瓣是一種多功能性皮瓣,是目前應用最廣泛的游離組織瓣,至今已廣泛應用于全身各部組織缺損修復,是修復舌體、口底、頰部、牙齦、咽側(cè)及軟腭等口腔內(nèi)缺損最佳皮瓣。經(jīng)過游離皮瓣植移成功治療,以及有效的圍手術期對癥護理,皮瓣均成活,患者術后功能恢復良好,治療均獲得成功,取得滿意效果。

[1]趙學敏,郭燕,魏君麗,等.前臂皮瓣移植修復頰黏膜癌術后缺損的護理l9例[J].中國實用護理雜志,2004,20(1):14～l5.

[2]李愛風.前臂游離皮瓣修復口腔頜面部軟組織缺損的護理體會[J].廣西醫(yī)科大學學報,2006,23(6):1040～l041.

[3]馬婕,史煒琪,田英.舌癌術后患者的語音恢復訓練指導[J].中國臨床康復,2003,26(7):16～17.

[4]龍躍欣,夏永田,蔡若賦.前列腺素E·防治游離皮瓣術后血管危象的臨床研究[J].實用醫(yī)學雜志,2005,21(8):858～859.

[5]何旭,侯書健,王德明,等.游離皮瓣血管危象的血液動力學研究[J].實用醫(yī)藥雜志,2006,23(4):182～183.