鄒冬梅 陳劍琴

(常德市第一人民醫(yī)院 湖南常德 415000)

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤為重大的血管外科疾病,預(yù)后兇險(xiǎn),隨時(shí)有瘤體破裂可能,加之圍手術(shù)期常合并機(jī)體其它各系統(tǒng)功能受損,使手術(shù)難度增大,護(hù)理干預(yù)在提高手術(shù)效果方面具有十分重要的意義[1]。本次研究選擇我院2009年1月至2011年1月收治的胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者20例,對(duì)其圍術(shù)期實(shí)施整體的有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),現(xiàn)對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例,男14例,女6例,年齡21～49歲,平均39.5歲,均經(jīng)MRA和CT檢查確診。主動(dòng)脈夾層瘤stanford A型17例,B型3例;急性夾層13例,其中升主動(dòng)脈6例,主動(dòng)脈弓部瘤7例;慢性7例,其中外傷3例,升主動(dòng)脈瘤2例,馬凡氏綜合征2例。3例術(shù)前有左心功能不全,11例心功能為Ⅱ級(jí),6例為Ⅲ級(jí),3例為Ⅳ級(jí)。術(shù)前有糖尿病史者5例,高血壓史者10例,腎功能不全者4例,長期吸煙者7例。對(duì)外傷原因造成的夾層動(dòng)脈瘤的患者采取選擇性腦灌注和股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流下行降主動(dòng)脈人工置換;夾層動(dòng)脈瘤在主動(dòng)脈弓部患者采取全主動(dòng)脈弓置換術(shù);在中度低溫體外循環(huán)下對(duì)升主動(dòng)脈夾層的患者實(shí)施升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)。

1.2 圍手術(shù)期護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 (1)基礎(chǔ)護(hù)理:患者在急性夾層發(fā)生時(shí),胸背部呈較難忍受的撕裂樣疼痛。常以大汗淋漓,煩躁不安為主要表現(xiàn)。病情重者則表現(xiàn)為神志淡漠、四肢蒼白、潮涼、少尿或無尿的休克表現(xiàn),但血壓與休克關(guān)系呈不平行狀態(tài),血壓可增高或在正常范圍。雙側(cè)頸動(dòng)脈搏、四肢動(dòng)脈搏動(dòng)可不對(duì)稱,血壓測(cè)量存在差別。以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓在對(duì)血壓進(jìn)行測(cè)量時(shí),應(yīng)測(cè)量四肢的血壓,以為臨床用藥提供參考依據(jù)。(2)瘤體破裂預(yù)防護(hù)理:患者入院后指導(dǎo)其采取絕對(duì)臥床休息,進(jìn)流食或易消化食物,多食粗纖維食物和新鮮蔬果,防止便秘。保證睡眠充足,避免對(duì)胸腹部進(jìn)行擠壓、拍背、過度用力,開展心電監(jiān)護(hù)、心率控制在60～75次/min,收縮壓控制在100～120mmHg。(3)心理護(hù)理:患者多因病情突然發(fā)作、痛苦而產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮心理,為患者進(jìn)行相應(yīng)的心理支持,營養(yǎng)安靜、舒適的病室環(huán)境,必要時(shí)可采取藥物的血壓和情緒進(jìn)行維持,防止出現(xiàn)并發(fā)癥。(4)術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外,協(xié)助患者完成相關(guān)CT、MRI和彩超檢查。以對(duì)夾層動(dòng)脈瘤破口范圍及有無合并二尖瓣病變、主動(dòng)脈瓣返流病變等。盡量在床邊完成檢查,若需移動(dòng)患者外出受檢,則備好氧氣和急救物品,對(duì)患者在轉(zhuǎn)送過程中的生命體征做好密切觀察,爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間,避免發(fā)生意義。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者因手術(shù)具有較大創(chuàng)傷,建立體位循環(huán)的時(shí)間相對(duì)較長,故常伴有多種并發(fā)癥的發(fā)生,尤其是深低溫停循環(huán)技術(shù)運(yùn)用后,手術(shù)在保證成功實(shí)施的同時(shí),組織器官卻存在再灌注損傷和缺氧的危險(xiǎn),故在術(shù)后除常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征外,還需對(duì)各系統(tǒng)臟器功能進(jìn)行監(jiān)測(cè),對(duì)并發(fā)癥及時(shí)預(yù)防和有效處理。(1)循環(huán)系統(tǒng):動(dòng)脈瘤患者術(shù)后多數(shù)表現(xiàn)為血壓高、心率快的高動(dòng)力狀態(tài),術(shù)后需給予擴(kuò)血管藥物及適量受體阻斷劑,充分鎮(zhèn)靜,防止高血壓造成殘余動(dòng)脈瘤破裂和吻合口出血。(2)神經(jīng)系統(tǒng):術(shù)后對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有無并發(fā)癥發(fā)生要做好嚴(yán)密觀察,記錄雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射、大小,對(duì)患者經(jīng)常行語言刺激,對(duì)眶上神經(jīng)進(jìn)行壓迫產(chǎn)生疼痛刺激以促使意識(shí)恢復(fù)。(3)呼吸系統(tǒng):術(shù)后加強(qiáng)對(duì)呼吸道的護(hù)理,嚴(yán)重?zé)o菌操作,防止出現(xiàn)肺部感染。(4)泌尿系統(tǒng):術(shù)后做好腎功能、尿量化驗(yàn)指標(biāo),嚴(yán)禁使用腎毒性藥物,若發(fā)生腎功能不全,可及時(shí)利尿,行血液透析或腹膜透析。

2 結(jié)果

本組20例患者,經(jīng)整體護(hù)理干預(yù)后,19例康復(fù)出院,1例因腎衰竭死亡。

3 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤在臨床血管外科中較為常見,是血液在主動(dòng)脈腔內(nèi)通過內(nèi)膜的破口入主動(dòng)脈壁中層造成血腫形成,在冠心病、高血壓和馬凡綜合征中疾病中多見[2],據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,每年急性夾層動(dòng)脈瘤可高達(dá)(10～29)/1000000發(fā)病率。若動(dòng)脈瘤體發(fā)生破裂時(shí),48h為50%病死率。動(dòng)脈瘤>5cm應(yīng)選擇采取手術(shù)方式治療,其中護(hù)理干預(yù)是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在圍術(shù)期開展積極有效的護(hù)理干預(yù),在患者入院后采取預(yù)防瘤體發(fā)生破裂、防止病情發(fā)展的治療原則進(jìn)行處理。對(duì)疼痛的性質(zhì)、程度、部位、時(shí)間做好嚴(yán)密觀察,將休克或疼痛的緩解或加重作為評(píng)價(jià)病情變化的指標(biāo),疼痛在血壓下降后明顯消失或減輕是夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展停止的臨床指征[3]。做好心理護(hù)理及飲食指導(dǎo),對(duì)病情進(jìn)行密切監(jiān)測(cè),可有效預(yù)防瘤體破裂,盡快對(duì)患者實(shí)施手術(shù)以攙救生命,同時(shí)在術(shù)后對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防和處理,密切監(jiān)護(hù)各系統(tǒng)生理功能,為手術(shù)成功提供了保障。

[1]于英,張興蕊.胸腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,10(6):438～439.

[2]李孟玲,陳堅(jiān).主動(dòng)脈夾層41例分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21:45.

[3]樊美珍,張偉英,顧暉.升主動(dòng)脈和弓部動(dòng)脈瘤外科手術(shù)的術(shù)后監(jiān)護(hù)[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(9):48.