鄒宏雷 張都民 杜 鵑

武警兵團(tuán)指揮部醫(yī)院普外一科，新疆烏魯木齊 830001

急性腸系膜淋巴結(jié)炎系腸系膜淋巴結(jié)非特異性炎癥，常見(jiàn)于小兒，是引起小兒急性腹痛的常見(jiàn)原因之一[1]，由于無(wú)典型臨床癥狀，與小兒闌尾炎在臨床癥狀和體征上表現(xiàn)相似，極易誤診漏診[2]。筆者所在醫(yī)院2003年3月～2010年12月共收治急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒36例，均采用非手術(shù)治療，經(jīng)過(guò)1周的抗感染治療而痊愈出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院收治的小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患者36例，其中男19例，女17例，年齡4～15歲，平均10.2歲；就診時(shí)伴發(fā)燒12例，伴嘔吐、腹瀉13例，追問(wèn)病史2周內(nèi)有上呼吸道感染者21例。

1.2 臨床特點(diǎn)

36例患兒均以腹痛就診，呈廣泛性腹痛，以臍周及右下腹為主，但沒(méi)有明顯的腹肌緊張及反跳痛。不同時(shí)間腹部檢查，腹痛點(diǎn)不固定，其中陣發(fā)性右下腹劇痛10例，右下腹壓痛21例，臍周壓痛15例。36例患兒中除腹痛外還伴有其他癥狀，其中發(fā)熱15例，多次嘔吐胃內(nèi)容物10例，腹瀉5例，咳嗽3例，咽痛1例。體溫測(cè)得：37.2～38℃11例，38～39℃3例，40～40.5℃1例。

1.3 診斷和鑒別診斷

本組36例患兒中34例經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查見(jiàn)有不同程度的腸系膜淋巴結(jié)腫大并有少許盆腔積液，并排除其他引起腹痛的常見(jiàn)病后而確診。臨床初步診斷為急性闌尾炎者21例；腸道蛔蟲(chóng)癥者2例；急性胃腸炎者8例。血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)10×109/L者19例，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相對(duì)增高。大便常規(guī)檢查均正常，胸片檢查1例提示支氣管炎。

1.4 治療方法

本組36例患兒中34采用保守療法，經(jīng)靜脈滴注廣譜抗生素5～7 d而治愈。對(duì)發(fā)熱腹痛較重的患者根據(jù)病情加用地塞米松5 mg/次，利巴韋林10～15 mg/（kg·d），同時(shí)注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡。3 d后臨床癥狀緩解，檢查白細(xì)胞有明顯下降，繼續(xù)鞏固治療1周。2例患兒因右下腹壓痛持久固定，癥狀較重，不排除闌尾炎的診斷而行手術(shù)探查，術(shù)后證實(shí)為腸系膜淋巴結(jié)炎，抗炎治療1周后治愈出院。

2 結(jié)果

收治的36例腸系膜淋巴結(jié)炎患兒經(jīng)抗炎、抗病毒及補(bǔ)液對(duì)癥治療，3 d后腹痛減輕，癥狀緩解。23例患兒經(jīng)鞏固治療1周后復(fù)查腹部B超，腸系膜淋巴結(jié)數(shù)目減少，腫大淋巴結(jié)明顯縮小，治療效果好。全部患兒痊愈出院。門(mén)診隨訪，情況良好。

3 討論

急性小兒腸系膜淋巴結(jié)炎好發(fā)于8歲以下兒童，以男性居多，且冬春季節(jié)多見(jiàn)。該病常在急性上呼吸道感染的病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后。原因是細(xì)菌通過(guò)胃腸道破裂的腸黏膜進(jìn)入乳糜管，使腸系膜淋巴結(jié)炎性增大。且由于炎性滲出液刺激，故臨床出現(xiàn)有發(fā)熱、腹痛、嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。另外，因腸系膜淋巴結(jié)在回腸末端較多[3]，腸系膜淋巴結(jié)炎是因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹痛為多見(jiàn)[4]，表現(xiàn)為先有發(fā)熱后有腹痛，除右下腹壓痛外，可因其他部位的淋巴結(jié)炎癥而出現(xiàn)相應(yīng)部位壓痛，但腹肌緊張較少見(jiàn)，反跳痛不顯著，臨床上易被誤診為急性闌尾炎，而急性闌尾炎早期體溫正常，發(fā)熱出現(xiàn)在腹痛之后，典型表現(xiàn)為先有臍周痛，進(jìn)而轉(zhuǎn)移至右下腹固定壓痛，壓痛持久且伴反跳痛和腹肌緊張。急性腸系膜淋巴結(jié)炎腹部B超主要表現(xiàn)為右側(cè)腹腔探及多發(fā)淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部血供豐富，腫大淋巴結(jié)呈橢圓形，以低回聲為主，皮髓質(zhì)分界清[5]。急性闌尾炎超聲檢查主要表現(xiàn)為闌尾增粗，腫脹的闌尾壁上血液豐富。所以對(duì)于急性小兒腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷，主要掌握3個(gè)特點(diǎn)：①有呼吸道感染史，先發(fā)熱后腹痛；②腹痛部位易變；③腹痛強(qiáng)度的易變[6]。急性腸系膜淋巴結(jié)炎可不用手術(shù)治療，采用保守治療應(yīng)予以抗感染及其他對(duì)癥治療。由于該病有時(shí)與兒童急性闌尾炎相似，頗難鑒別，因此筆者體會(huì)：①如果經(jīng)抗感染、抗病毒治療仍持續(xù)腹痛6 h，體溫不降，腹肌較前緊張者，就應(yīng)考慮急性闌尾炎，對(duì)診斷不能肯定短期內(nèi)保守治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)者寧可手術(shù)探查，否則讓已有急性炎癥的闌尾留在腹腔內(nèi)可能貽誤治療。②經(jīng)治療后，腹痛不好轉(zhuǎn)也無(wú)加重，體溫也無(wú)明顯增高，血WBC無(wú)繼續(xù)增加，可延長(zhǎng)觀察時(shí)間，繼續(xù)加強(qiáng)抗炎等處理，以避免不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。③患兒在上呼吸道感染或腸道感染中出現(xiàn)高熱、腹痛者，應(yīng)考慮到并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎的可能。應(yīng)及早行腹部B超檢查，防止疾病的誤診。④腸系膜淋巴結(jié)炎雖有右下腹痛，但先發(fā)熱后腹痛。而闌尾炎的發(fā)病原因是由于闌尾腔的梗阻導(dǎo)致腹痛，然后闌尾腔內(nèi)的細(xì)菌感染逐漸引起全身發(fā)熱，而腸系膜淋巴結(jié)炎先有淋巴結(jié)急性炎癥導(dǎo)致發(fā)熱，炎性淋巴結(jié)腫大滲出才引起右下腹部疼痛，故仔細(xì)詢問(wèn)病史與闌尾炎鑒別有很大幫助。⑤腸系膜淋巴結(jié)炎雖有右下腹壓痛，但無(wú)固定的壓痛點(diǎn)，讓患者平臥時(shí)右下腹部有壓痛，左側(cè)臥位右下腹部的壓痛點(diǎn)移位于臍部。相反，闌尾的位置不改變，當(dāng)左側(cè)臥位時(shí)右下腹壓痛更明顯。⑥對(duì)腸系膜淋巴結(jié)炎的治療，可采用非手術(shù)治療，雖然腸系膜淋巴結(jié)炎同時(shí)存在闌尾炎的可能性，而在有的資料中提示大部分腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí)闌尾正常。有的是在切除闌尾后送檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)，這可能與感染有關(guān)。所以對(duì)臨床上酷似闌尾炎的小兒腸系膜淋巴結(jié)炎及不能排除需手術(shù)治療的疾病均應(yīng)積極剖腹探查，有助于正確處理病情，指導(dǎo)治療，提高效率。

[1] 高德明，何顯力.腸系膜炎性疾病的診治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2006， 6（26）： 460.

[2] 諸福棠.實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1345-1348.

[3] 黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:783-740.

[4] EgoziEI,RickettsRR.Mesenferic and omental cysts in children[J].Am surg,1997,63:287-289.

[5] 齊信毛.高頻彩超診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎的價(jià)值[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19（9）：749.

[6] 任躍.急性腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2000，4（3）：252.