吳彬,王爽,于曉松

日本全科醫(yī)學(xué)教育及其醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀研究

吳彬,王爽,于曉松

本文分析了日本的全科醫(yī)學(xué)教育及全科醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀,通過研究目前日本全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式、醫(yī)學(xué)教育及全科住院醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀,揭示了日本全科醫(yī)療面對的挑戰(zhàn)。通過分析日本的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程,提出了幾點借鑒與建議,以期不斷促進我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

日本;全科醫(yī)學(xué);醫(yī)學(xué)教育

世

界各國的醫(yī)療實踐表明,發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。日本與我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展目前有異曲同工之處。本文分析了日本的全科醫(yī)學(xué)教育、全科醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀,并提出了幾點借鑒與建議。

1 日本的全科醫(yī)學(xué)概況

1.1 全科醫(yī)學(xué)在日本的發(fā)展模式 1987年日本舊厚生省首次提出家庭醫(yī)制度,當(dāng)時的家庭醫(yī)構(gòu)想是照搬英國的全科醫(yī)生(GP)模式。1992年日本國內(nèi)醫(yī)療界提出“かかりつけ醫(yī)”(family doctor)制度[1]?！挨辘膜贬t(yī)”并不是歐洲國家傳統(tǒng)意義的家庭醫(yī)生,而是由患者去自發(fā)選擇自己的家庭醫(yī)生,任何醫(yī)療機構(gòu)中的各專科醫(yī)生都可成為被患者選擇的家庭醫(yī)生。這一制度有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,但自主選擇家庭醫(yī)生的患者多為老齡患者,成為“かかりつけ醫(yī)”的?？漆t(yī)生多局限于治療高血壓、胃炎等慢性病的內(nèi)科醫(yī)生。2006年日本醫(yī)療學(xué)術(shù)促進會提出“強化かかりつけ醫(yī)職業(yè)教育的計劃書”,推動了現(xiàn)行日本家庭醫(yī)生的新模式——“綜合診療醫(yī)”準入制度的創(chuàng)立。2007年厚生省提出設(shè)立為患者提供初步診療,診療范圍廣泛的“綜合科”[1]。醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院設(shè)立綜合診療科及社區(qū)醫(yī)療協(xié)調(diào)室。綜合科的醫(yī)師專業(yè)資格由3個醫(yī)學(xué)會(日本綜合診療醫(yī)學(xué)會,日本初級保健醫(yī)學(xué)會,日本家庭醫(yī)療學(xué)會)共同認定。2010年4月1日,3個醫(yī)學(xué)會合并為日本初級保健聯(lián)合學(xué)會,綜合醫(yī)/家庭醫(yī)的專業(yè)認定更趨規(guī)范化[2]。

1.2 綜合科/家庭醫(yī)學(xué)在日本發(fā)展的背景 綜合科并不是一般意義的綜合內(nèi)科。日本厚生省指出:“綜合科”是為公眾提供基本的、綜合的診療服務(wù),健康咨詢,預(yù)防保健,協(xié)調(diào)與其他?？漆t(yī)生或醫(yī)院的關(guān)系,以及出診服務(wù)的新型醫(yī)療服務(wù)形態(tài)[1]。綜合科/家庭醫(yī)承擔(dān)了初次醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)療、健康保健及國民福利等范圍廣泛的醫(yī)療服務(wù)。

綜合科的設(shè)立是日本國情和醫(yī)療改革的需要。近年由于日本社會老齡化的快速發(fā)展以及醫(yī)療技術(shù)的進步,醫(yī)療服務(wù)的對象由感染性疾病、急重癥疑難病例向不良生活習(xí)慣等引起的慢性病轉(zhuǎn)變;醫(yī)療機構(gòu)的職能也由治療疾病向管理疾病、健康促進及身體機能的康復(fù)轉(zhuǎn)變。2004年厚生省的《新醫(yī)師臨床研修制度》中提出綜合醫(yī)/家庭醫(yī)的培養(yǎng)將是國家醫(yī)師考試合格后,兩年醫(yī)師初期臨床研修的主要目標[2]。綜合科是解決日本目前醫(yī)療弊端、進行醫(yī)療改革的重要構(gòu)想。綜合科的設(shè)立一方面解決了日本一些?？漆t(yī)生嚴重不足的醫(yī)療現(xiàn)狀,另一方面緩解了過度增長的醫(yī)療費用負擔(dān)。

2 日本的全科醫(yī)學(xué)教育

2.1 日本的醫(yī)學(xué)教育概況日本的醫(yī)學(xué)教育分為3段式:在校教育,畢業(yè)后教育及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育[3]。在校教育學(xué)制統(tǒng)一為6年。在6年期間需通過4次國家統(tǒng)一考試。第1次國家統(tǒng)一考試為2年基礎(chǔ)課程結(jié)束后(Physikum)。之后,完成1年的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí),參加第2次國家統(tǒng)一考試。在學(xué)制第5年初,即完成2年的臨床醫(yī)學(xué)課程進入臨床實習(xí)之前,要參加第3次文部科學(xué)省(Ministry of Education,Culture,Sports,Science and Technology)舉辦的國家統(tǒng)一考試?？荚嚢▽W(xué)科理論機考(computer based testing,CBT)及客觀的臨床技能考試(objective structured clinical examination,OSCE),以作為尚未參加國家醫(yī)師考試,而需進入臨床實習(xí)階段的準入標準。在學(xué)制的最后一年,即第6年完成臨床實習(xí)后必須參加統(tǒng)一的國家醫(yī)師考試[4]。

日本的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育(研修醫(yī)教育)分為兩階段:初期臨床研修和后期臨床研修。初期臨床研修統(tǒng)一為2年。2004年起日本將基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)及社區(qū)實踐納入初期臨床研修內(nèi)容中,以加強醫(yī)學(xué)畢業(yè)生基礎(chǔ)醫(yī)療的知識及技能掌握,吸引更多醫(yī)學(xué)生進入綜合醫(yī)/家庭醫(yī)專業(yè)的后期臨床研修[2]。初期研修結(jié)束后則進入各專業(yè)的資格研修,即后期臨床研修。根據(jù)專業(yè)的不同,后期研修時間不等。

2.2 日本的全科醫(yī)學(xué)教育

2.2.1 在校全科醫(yī)學(xué)教育 雖然家庭醫(yī)學(xué)在日本還沒有得到廣泛認知,但全日本80所醫(yī)學(xué)院校中過半數(shù)的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)立了綜合/家庭醫(yī)學(xué)系,其中川崎醫(yī)科大學(xué)于1981年最早設(shè)立綜合/家庭醫(yī)學(xué)系[5]。

綜合/家庭醫(yī)學(xué)系承擔(dān)了對在校醫(yī)學(xué)生關(guān)于家庭醫(yī)學(xué)的理論課程及基礎(chǔ)臨床技能的教學(xué)[5]。理論課程包括了家庭醫(yī)學(xué)概述、醫(yī)學(xué)倫理、以家庭及社區(qū)為導(dǎo)向的照顧、醫(yī)療決策等;技能課程包括基本臨床技能、應(yīng)診能力、循證醫(yī)學(xué)實踐等。并在學(xué)制第四年末、臨床實習(xí)之前,與其他專科共同組織完成客觀的臨床技能考試[5]。臨床實習(xí)期間,在附屬醫(yī)院及社區(qū)診所教授醫(yī)學(xué)生如何照顧管理病人,以加強學(xué)生對長期、連續(xù)性的社區(qū)醫(yī)療的認識和興趣。

2.2.2 畢業(yè)后全科醫(yī)學(xué)教育日本畢業(yè)后家庭醫(yī)學(xué)教育仍處于發(fā)展中。自2006年日本家庭醫(yī)學(xué)會制定了規(guī)范化的家庭醫(yī)學(xué)后期研修項目后[6],為數(shù)不多的醫(yī)學(xué)院校及大規(guī)模的社區(qū)醫(yī)院建立了相應(yīng)的培訓(xùn)項目。培訓(xùn)項目中必備的培訓(xùn)場所為臨床醫(yī)院及社區(qū)診所。家庭醫(yī)學(xué)后期研修項目為期3年。研修內(nèi)容包括:內(nèi)科門診及病房(包括各三級學(xué)科)至少6個月、兒科門診及病房至少3個月、社區(qū)至少6個月。其他?？?如外科、婦產(chǎn)科、急診、眼科等研修時間由各項目制定機構(gòu)自行擬定。3年研修期間要保證每周至少2個半日出診家庭醫(yī)療門診,至少1年錄制4次接診錄像,以作為回顧學(xué)習(xí)和考核的依據(jù)?？己嗽u價方法有:研修醫(yī)的自我評價;指導(dǎo)老師的評價;發(fā)表論文的評價以及終期的綜合考核(理論及技能考試)?？己撕细窈笳J定為家庭醫(yī)。目前日本已有完成后期研修項目的家庭醫(yī)1 450人。

2.2.3 全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育 包括學(xué)會認定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以及進入大學(xué)院繼續(xù)博士學(xué)位的學(xué)習(xí)。通過參加學(xué)會舉辦的職業(yè)教育及實技考試可取得不同種類的學(xué)會認定專門醫(yī)資格,主要種類有:學(xué)會登陸醫(yī)、認定醫(yī)、專門醫(yī)及指導(dǎo)醫(yī)。某一學(xué)會認定的資格反映了一名醫(yī)師在該專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療學(xué)術(shù)水平。

3 日本全科醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀

從上世紀60年代起,日本就建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險制度,為日本國民提供了便捷、高品質(zhì)、價格便宜的醫(yī)療服務(wù)[7]。也正因如此,日本公眾對家庭醫(yī)的需求較低,日本的初級衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展緩慢[8]。家庭醫(yī)療在日本未得到社會普遍認同,家庭醫(yī)療的概念及范疇界定還不嚴格。目前日本的家庭醫(yī)療服務(wù)有兩種形式:一種為“綜合內(nèi)科”的醫(yī)療服務(wù);而另一種則更接近美、英國家的家庭醫(yī)療服務(wù)。家庭醫(yī)的工作現(xiàn)場多為私人的診所或小的社區(qū)醫(yī)院。占日本醫(yī)生總?cè)藬?shù)約四分之一的實施家庭醫(yī)療的綜合/家庭醫(yī)多為舊模式時的內(nèi)科醫(yī)生,年齡多在60歲左右。不過,隨著近幾年家庭醫(yī)后期研修項目的規(guī)范化,日本家庭醫(yī)學(xué)會的會員人數(shù)逐漸增加,年輕的家庭醫(yī)人數(shù)也在不斷增加[5]。

日本的家庭醫(yī)服務(wù)對象包括成人、老年人及兒童,但不包括婦產(chǎn)科的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。目前全國僅有一所醫(yī)院的家庭醫(yī)研修項目中加入了產(chǎn)科分娩的培訓(xùn),經(jīng)該項目認定的家庭醫(yī)可開展產(chǎn)科分娩的服務(wù)[9]。在待遇方面,家庭醫(yī)的收入不低于甚至超過某些醫(yī)院的其他?？漆t(yī)生,但社會對其的尊重度遠低于醫(yī)院中的其他?？漆t(yī)生。

4 啟發(fā)與建議

日本和我國都屬于老齡化嚴重的國家,在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)改革及發(fā)展諸方面,所面臨的問題有許多相似之處。全科醫(yī)學(xué)在日本和我國都是一門年輕的學(xué)科,起步相對晚,探索和發(fā)展的最終目標都是要立足于本國的醫(yī)療體系,建立達到全球標準的全科醫(yī)療服務(wù)。分析日本的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程,可以借鑒之處有以下三點:

4.1 要切實發(fā)展全科醫(yī)學(xué),必須提升全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的地位,強調(diào)公眾對全科醫(yī)學(xué)認識的重要性。日本雖有完善的醫(yī)療體制,但初級衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展落后。究其原因在于全科醫(yī)療服務(wù)的作用和價值未得到公眾的認識[10]。隨著日本政府的大力倡導(dǎo),越來越多經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的、年輕的全科醫(yī)生的出現(xiàn),公眾逐漸理解了全科醫(yī)療服務(wù)的意義,意識到一直以來缺乏的長期、持續(xù)、綜合及全面的醫(yī)療服務(wù)的重要性;并且逐漸被更多的其他?？漆t(yī)生所接受。我國的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展也應(yīng)以提升醫(yī)患兩個群體對該學(xué)科的理解度為立足點。

4.2 一個新學(xué)科的發(fā)展,教育起決定性的推動作用。日本的全科醫(yī)學(xué)目前也處于發(fā)展階段,但已有約半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)院校建立了綜合/家庭醫(yī)學(xué)系;形成了連續(xù)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)三段式教育。重視在校的全科醫(yī)學(xué)理念傳播及全科醫(yī)療服務(wù)的教育,是當(dāng)前兩國提高全科醫(yī)師素質(zhì)和增加全科醫(yī)師來源的關(guān)鍵。而我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細則仍存在?？苾A向的弊端,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐在其他?？频呐嘤?xùn)中落實不嚴格。國家教育衛(wèi)生部門應(yīng)提高全科醫(yī)學(xué)作為臨床二級學(xué)科在高等醫(yī)學(xué)院校的地位,適當(dāng)調(diào)整全科醫(yī)學(xué)的課程設(shè)置,將全科醫(yī)學(xué)的理論教學(xué)、基本臨床技能培養(yǎng)及醫(yī)療實踐納入到在校教育中。

4.3 采取有效措施吸引更多的人從事全科醫(yī)療,成為全科醫(yī)學(xué)的師資力量,加快學(xué)科建設(shè)。日本國內(nèi)大中型醫(yī)院及大學(xué)附屬醫(yī)院均設(shè)立綜合診療科,除提供綜合的醫(yī)療服務(wù)外,還承擔(dān)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療的協(xié)調(diào)工作和全科醫(yī)生的培訓(xùn)。而我國目前在三級甲等醫(yī)院中集醫(yī)療、教育和培訓(xùn)于一體的全科醫(yī)學(xué)科仍是鳳毛麟角。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)雖取得了很大的進展,但在臨床技能、溝通交流等實際能力的培訓(xùn)上,在教學(xué)環(huán)境、職業(yè)精神等方面與歐美相比還有一定的差距。希望在政府管理部門的指導(dǎo)下,加大力度在各全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地建立功能醫(yī)療科室,以培養(yǎng)臨床技能為重點,激發(fā)廣大學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性,切實提高全科受訓(xùn)學(xué)員的實踐能力,以適應(yīng)全科醫(yī)療服務(wù)的需求。

1 高橋文雄.「総合醫(yī)構(gòu)想」について[J].札醫(yī)通信,2008,12(1):495-496.

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Present State of Education andMedical Services of General Practice in Japan

WU B in,WANG Shuang,YU Xiao-song.Department of General Practice of the FirstAffiliated Hospital,China MedicalUniversity,Shenyang110001,China

In this stud current state ofmedical education and medical services of general practice in Japan were analyzed,Through studying the current states of developingmode,education and residency training of general practice in Japan,a challenge faced by general practice of Japan was revealed.Based on analysis of developing process of general practice in Japan some references and suggestionswere proposed so as to constantly promote development of general practice in China.

Japan;General practice;Medical education

R 197

A

1007-9572(2011)04-1115-02

110001遼寧省沈陽市,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

于曉松,110001遼寧省沈陽市,中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科;E-mail:xsyu@mail.cmu.edu.cn

2010-09-06;

2011-02-25)

(本文編輯:閆行敏)