孫 虹,黃阿霽,曹澤民,黃 欣

截至 2009年底,全國共有 27 308個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(health service center for community)(站)、38 475個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (township health center)和 632 770個(gè)村衛(wèi)生室[1],它們是我國初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體,也是向民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要力量。但由于歷史的原因,我國社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)教育背景明顯偏低,臨床訓(xùn)練缺乏,難以承擔(dān)其本應(yīng)擔(dān)負(fù)的基本醫(yī)療任務(wù),嚴(yán)重影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在人民群眾心目中的信譽(yù)。在現(xiàn)有基礎(chǔ)上,提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)效果,建立更合理的培訓(xùn)機(jī)制勢(shì)在必行。另一方面,截至 2009年底,全國共有綜合醫(yī)院 13 364家,開放病床 800張以上的大型醫(yī)院占 588家[1],其中多數(shù)為大型綜合性公立醫(yī)院 (大型醫(yī)院)。這些大型醫(yī)院多數(shù)居于大、中城市和發(fā)達(dá)地區(qū),主要向社會(huì)提供高水平的基本醫(yī)療保健、疑難危重病人救治和少數(shù)高端醫(yī)療保健服務(wù) (真正的高端醫(yī)療保健服務(wù)在我國尚未形成規(guī)模),同時(shí)承擔(dān)著臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的工作。在與社區(qū)、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)我國醫(yī)療衛(wèi)生保健責(zé)任的同時(shí),大型醫(yī)院與它們之間如何分工合作?大型醫(yī)院在現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學(xué)教育體系中應(yīng)當(dāng)占有何種地位,應(yīng)該發(fā)揮什么樣的作用,關(guān)系到是否能較好地解決群眾看病就醫(yī)問題,關(guān)系到我國 “新醫(yī)改”整體目標(biāo)是否能夠順利實(shí)現(xiàn),是一個(gè)十分嚴(yán)肅和值得關(guān)注的問題。

筆者根據(jù)長期從事醫(yī)院管理和基層醫(yī)生培訓(xùn)管理的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)現(xiàn)行政策的理解,淺論大型醫(yī)院在全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)中的地位和作用。

1 當(dāng)前社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作存在的主要問題及其原因

全科醫(yī)學(xué)教育的概念從 20世紀(jì) 80年代末引入中國以來,受到了黨和政府以及醫(yī)學(xué)教育界的高度重視。1997年 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出 “加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué),培養(yǎng)全科醫(yī)生”;1999年 12月衛(wèi)生部在北京召開全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議,明確指出畢業(yè)后全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國全科醫(yī)學(xué)教育的核心,全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)是我國培養(yǎng)全科醫(yī)師的主要途徑。會(huì)議同時(shí)頒發(fā)了 《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》和 《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》[2-3]。衛(wèi)生部于2000年 1月 30日發(fā)布了 《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》,提出要 “加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育,建設(shè)一支以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍”,并對(duì)如何發(fā)展我國的全科醫(yī)學(xué)教育,提出了比較具體的指導(dǎo)性意見。衛(wèi)生部先后頒發(fā)的《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》、《全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)大綱》、《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)基本要求》以及各種崗位培訓(xùn)規(guī)范,對(duì)我國全科醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、發(fā)展原則、措施和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)等提出了比較全面的要求和規(guī)定,成為指導(dǎo)我國全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的重要文件。

近 10年來,國家加大了對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) (基于屬于全科醫(yī)生培訓(xùn)范疇)的人力、物力和財(cái)力投入,并結(jié)合我國國情制定了農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員和社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)規(guī)劃,有針對(duì)性地實(shí)施了比較系統(tǒng)的培訓(xùn)工作,包括現(xiàn)在正在實(shí)施的社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)項(xiàng)目 “全科醫(yī)師骨干培訓(xùn)”,希望通過對(duì)骨干的培訓(xùn)帶動(dòng)這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體水平的提高;部分醫(yī)學(xué)院校也開展了一些層次較高的在職學(xué)歷教育;此外,各類旨在提高基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)班、函授教育、遠(yuǎn)程/網(wǎng)絡(luò)教育、學(xué)術(shù)講座、醫(yī)療扶貧、支邊、城市醫(yī)生下農(nóng)村活動(dòng)等,也在一定程度上促進(jìn)了基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

令人遺憾的是,盡管做了這么多努力,培訓(xùn)效果仍不盡如人意,未從根本上扭轉(zhuǎn)社區(qū)和鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)水平過低的問題,集中表現(xiàn)為學(xué)到的技術(shù) “落不了地”,技術(shù)骨干“留不住人”?！傲舨蛔∪恕敝饕怯捎隗w制、機(jī)制和制度方面的原因,而培訓(xùn)效果不理想則主要是因?yàn)楝F(xiàn)行的培訓(xùn)機(jī)制不合理或不完善,主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)臨床能力培養(yǎng)是一個(gè)長期過程,不可能一蹴而就。 (2)需要接受在職培訓(xùn)的對(duì)象數(shù)量巨大。根據(jù)衛(wèi)生部公布的數(shù)字,2009年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (站)有衛(wèi)生技術(shù)人員 250 435人,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有衛(wèi)生技術(shù)人員 950 000人,村衛(wèi)生室有衛(wèi)生技術(shù)人員 (包括鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員)1 251 000人,這三類人員總數(shù)為2 451 435人[1]。要對(duì)這約 245萬人進(jìn)行系統(tǒng)的在職培訓(xùn),短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)根本的改觀。(3)各類培訓(xùn)機(jī)構(gòu)多頭管理,目的不一,良莠不齊,缺乏統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)機(jī)制。(4)沒有基本統(tǒng)一的教學(xué)大綱、課程設(shè)置、實(shí)習(xí)要求和全國統(tǒng)一的或公認(rèn)的適宜教材,培訓(xùn)效果遠(yuǎn)低于期望的要求。(5)更為重要的是,培訓(xùn)機(jī)構(gòu)在培訓(xùn)項(xiàng)目結(jié)束后缺乏對(duì)學(xué)員持續(xù)的日常指導(dǎo)、學(xué)習(xí)推進(jìn)和技術(shù)后援,他們回到自己的工作崗位后很難開展所學(xué)的新技術(shù)。這是導(dǎo)致培訓(xùn)效果不佳的重要原因,也是長期被人們忽視的原因。

2 提高對(duì)在職人員的培訓(xùn)效果是當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)

經(jīng)過 10余年的努力,我國在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的全科醫(yī)學(xué)教育方面取得了一定的成績(jī)[2];但由于多方面的原因,目前尚未形成成熟的、適合我國國情的、針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)模式和教育體系,客觀上制約了我國社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展?，F(xiàn)行的五年制醫(yī)學(xué)教育雖然從某種意義上說也是全科醫(yī)學(xué)教育,但由于其培養(yǎng)目的和對(duì)象不是針對(duì)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生,需要對(duì)其課程設(shè)置和實(shí)習(xí)安排等方面進(jìn)行調(diào)整,才能符合面向基層的全科醫(yī)學(xué)教育的需要。另外,由于各種經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和制度原因,五年制本科生極少愿意留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作,他們?cè)谶@些機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員中的比例極少。據(jù)衛(wèi)生部 2009年公布的數(shù)據(jù),2005年我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具有大學(xué)本科學(xué)歷者僅占 2.2%,具有大專學(xué)歷者占 20.3%,中專學(xué)歷者占59.0%,高中及以下學(xué)歷者居然還占了 18.5%[2];社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的情況與此類似。由于這些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員醫(yī)學(xué)教育背景和臨床業(yè)務(wù)水平普遍偏低,難以承擔(dān)這一類機(jī)構(gòu)本應(yīng)擔(dān)負(fù)的基本醫(yī)療服務(wù),導(dǎo)致大量病人涌入大醫(yī)院,形成大醫(yī)院 “看病難”、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的局面,在客觀上也推動(dòng)了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源向城市大醫(yī)院高度集中的畸形分布。由于短期內(nèi)不可能有足夠數(shù)量的本科畢業(yè)生加入或替代現(xiàn)有的基層醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍,加強(qiáng)對(duì)這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職醫(yī)務(wù)人員的全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)和臨床技能訓(xùn)練,探索各種增強(qiáng)培訓(xùn)效果的方法或模式,是解決這個(gè)難題的關(guān)鍵,也是現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學(xué)教育管理部門最需要關(guān)注的問題之一。

3 大型醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成為在職全科醫(yī)學(xué)教育的核心基地

我們?cè)谂c鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人的交流中發(fā)現(xiàn),他們對(duì)各種培訓(xùn)班或大量的遠(yuǎn)程/網(wǎng)絡(luò)教育僅表示歡迎,但一般不認(rèn)為是提高其職工臨床技術(shù)水平的重要途徑;他們更歡迎大醫(yī)院專家對(duì)其直接的技術(shù)支持。盡管政府和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)投入了大量的人力、物力和財(cái)力,但培訓(xùn)工作往往形成 “一時(shí)熱”或“一頭熱”的局面。為什么會(huì)這樣?關(guān)鍵還是缺乏后續(xù)支持的問題。

大型醫(yī)院專家隊(duì)伍實(shí)力雄厚,具有理論和技術(shù)水平高、裝備精良、專業(yè)齊全、教學(xué)意識(shí)強(qiáng)、病人多、病種豐富等諸多優(yōu)勢(shì),既是高水平的培訓(xùn)機(jī)構(gòu),又可成為強(qiáng)大的技術(shù)后援基地,同時(shí)還是一定區(qū)域范圍內(nèi)的臨床檢測(cè)中心和疑難危重病例會(huì)診、救治中心。如果能建立一個(gè)確保大型醫(yī)院能持續(xù)有效地支持社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制,就能使基層醫(yī)務(wù)人員在大型醫(yī)院接受培訓(xùn)后回到自己的工作崗位時(shí),仍有機(jī)會(huì)繼續(xù)開展學(xué)到的新技術(shù);一旦遇到困難,能獲得及時(shí)有效的技術(shù)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診以確保醫(yī)療安全。這樣一來,對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)培訓(xùn)才是有源之水、有本之木,才能使他們學(xué)一點(diǎn)進(jìn)步一點(diǎn),最后形成整體水平的提升。

近幾年,我們?cè)谂c縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的長期合作中初步形成了集課程教學(xué)、適宜醫(yī)療技術(shù)推廣和區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)建設(shè) “三位一體”的鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)工作思路[4]。這 “第一位”是指各種形式的課程教學(xué)(包括課堂教學(xué)、講習(xí)班、遠(yuǎn)程教育、見習(xí)和實(shí)習(xí)等);“第二位”是指衛(wèi)生部提倡的對(duì)適宜醫(yī)療技術(shù)的推廣;“第三位”是建立區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)。所謂區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò),是指以大型醫(yī)院為核心,以縣級(jí)醫(yī)院為骨干,聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為衛(wèi)星醫(yī)院,開展以醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)、大型診療設(shè)備及臨床檢驗(yàn)平臺(tái)共享和雙向轉(zhuǎn)診為主要內(nèi)容的區(qū)域醫(yī)院合作。這種以互惠為前提的縱向的醫(yī)院間合作,在合作網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)相對(duì)比較容易實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和專家會(huì)診,既提高了大醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率,又確保了對(duì)中、小醫(yī)院的技術(shù)支持,促進(jìn)了中、小醫(yī)院的發(fā)展和提高;同時(shí)有效整合了區(qū)域醫(yī)療資源,降低了區(qū)域內(nèi)總體醫(yī)療費(fèi)用,提高了區(qū)域內(nèi)整體醫(yī)療安全系數(shù),是一種很好的醫(yī)院合作形式。

在這個(gè)合作框架中,大醫(yī)院的利益在哪里?隨著區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)成員單位的技術(shù)水平逐漸提高,隨著作為技術(shù)核心的大型醫(yī)院對(duì)網(wǎng)絡(luò)成員單位的技術(shù)支撐能力逐步增強(qiáng),大型醫(yī)院可逐漸將恢復(fù)期的住院病人轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,從而可大幅度減少病人在大型醫(yī)院中的留院診療時(shí)間,提高大型醫(yī)院的資源利用效率。據(jù)估算,一家有 2 000張病床的醫(yī)院,設(shè)其病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為 2.5次/月,如果其平均住院日減少 1 d,相當(dāng)于全院增加了 164張開放的病床,這是基本沒有固定資產(chǎn)投入的病床增量,含金量更高;而且,大型醫(yī)院能將病人轉(zhuǎn)向基層醫(yī)院,是對(duì)基層醫(yī)院最大的支持,使其真正成為 “有源之水”、“有本之木”,可實(shí)實(shí)在在地提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的造血能力。這對(duì)大型醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)和市場(chǎng)占有率均有正面的幫助。大型醫(yī)院在獲得這種利益的同時(shí),可培養(yǎng)大批基層醫(yī)務(wù)人員,促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展,也將促進(jìn) “小病在社區(qū)”和 “大病不出縣”的目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)。這些工作的實(shí)施,必將大幅度降低社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用,是一件利人利己、利國利民的多方共贏的好事。

綜上所述,對(duì)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行正規(guī)的、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育已成為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)水平、解決群眾看病就醫(yī)問題、確保醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革獲得成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一,受到了政府和醫(yī)學(xué)教育界的高度關(guān)注;但目前尚未形成成熟的、適合我國當(dāng)前國情的、針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職人員的全科醫(yī)學(xué)教育模式和教育體系。我們認(rèn)為,大型醫(yī)院在基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn) (即全科醫(yī)生培訓(xùn))中的這種核心角色,即集培訓(xùn)中心、臨床檢測(cè)中心和技術(shù)后援基地為一身的技術(shù)核心的角色[5-6],不是任何其他類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)所能擔(dān)當(dāng)?shù)?。由于私營或股份制醫(yī)院在我國尚未形成規(guī)模,大型綜合性公立醫(yī)院在相當(dāng)長的一段時(shí)期內(nèi)都應(yīng)該是我國全科醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分,尤其對(duì)于基層醫(yī)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)而言,應(yīng)當(dāng)成為核心基地。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 .2009年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào) [EB/OL].http://www.moh.gov.cn/public files/business/htm lfiles/mohwsbwstjxxzx/s8208/201004/46556.htm.

2 孟群,解江林,吳沛新,等 .我國全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)現(xiàn)狀與思考[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006,9(3):175-176.

3 中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心 .2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjty/digest2009/T8/sheet020.htm.

4 孫虹,田勇泉,曹澤民,等 .論三位一體的中國鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)模式 [J].中國衛(wèi)生政策研究,2009,2(7):39-42.

5 郭湛英.大型公立醫(yī)院支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的思考 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(2):345.

6 肖傳實(shí).探索公立醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展新體系 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(9):1563.