陳 蝦,陶紅兵,羅樂宣,張英姬,羅東輝

我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)入了 “規(guī)范化發(fā)展階段”,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進(jìn),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的地位和方向已經(jīng)明確,同時(shí)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)所面臨的問題也日益突出。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須保持公益性,并在保證公益性的同時(shí),提高績效和避免 “吃大鍋飯”和 “養(yǎng)懶人”情況的發(fā)生,為此我們在深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會的組織下,派出 10名骨干赴美國、澳大利亞進(jìn)行為期 1年的訪問學(xué)習(xí),并通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、考察及訪談等方式,分別對美國、英國、澳大利亞、新加坡以及我國的香港、臺灣、沿海地區(qū)等國家或地區(qū)針對衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)政策及績效考核進(jìn)行了解和分析,并對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配與績效管理體系的建立提出設(shè)想與建議。

1 衛(wèi)生績效的 “4E指標(biāo)”

“4E指標(biāo)” 是指:Equity(公平性)、 Economic(經(jīng)濟(jì)性)、Efficiency(效率性)、Effect(效能性),是 WHO推薦評價(jià)衛(wèi)生績效的指標(biāo)。

1.1 公平性 即無論人種、膚色、性別、年齡、社會和經(jīng)濟(jì)地位,都能公平地享受到國家為國民所提供的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù),包含了 “公平性”和 “可及性”兩個方面。

1.2 經(jīng)濟(jì)性 由兩方面組成:一是政府投入的經(jīng)濟(jì)性 (即政府用較少的投入可以為居民提供足夠的基本衛(wèi)生服務(wù)),二是居民享受服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性 (即居民以較少的費(fèi)用即可享受到必須的基本衛(wèi)生服務(wù))。

1.3 效率性 即衛(wèi)生系統(tǒng)提供服務(wù)的效率。

1.4 效能性 即衛(wèi)生系統(tǒng)完成政府指令或社會職能的程度。

效率性是個 “單位數(shù)量指標(biāo)”,如每位醫(yī)生每天提供多人次的診療服務(wù),或者患者享受到服務(wù)的速度 (如預(yù)約等候就診時(shí)間);而效能性是 “定性指標(biāo)”或 “等級指標(biāo)”,如衛(wèi)生系統(tǒng)在執(zhí)行政府要求落實(shí)的某項(xiàng)政策或任務(wù)的程度 (如優(yōu)、良、中、可、差,或達(dá)標(biāo)、基本達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo))。

4E指標(biāo)往往是一組不可調(diào)和的矛盾,目前世界上很多的發(fā)達(dá)國家也沒有很好地解決這 4個指標(biāo)的矛盾,如美國的衛(wèi)生系統(tǒng)在公平性、效率性和效能性較高,但經(jīng)濟(jì)性不高 (即政府支付了很多的經(jīng)費(fèi));英國在經(jīng)濟(jì)性、公平性、效能性較高,但效率性不高 (居民需要很長時(shí)間的等候);我國現(xiàn)階段的效率性是全世界最高的,但公平性和經(jīng)濟(jì)性的排名卻很落后,而且效能性也不高。

2 國外衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配與績效管理體系的情況

2.1 衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的付費(fèi)機(jī)制及模式

2.1.1 以 “服務(wù)包”成本核算的付費(fèi)機(jī)制 美國、澳大利亞、法國等發(fā)達(dá)國家以及墨西哥、印度、泰國等發(fā)展中國家采用這種模式,并與醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的付費(fèi)機(jī)制。

2.1.1.1 “服務(wù)包”的發(fā)展 “基本衛(wèi)生服務(wù)包” (Package of Essential Health Service或 Packageof Basic Health Service)的概念是由世界銀行首先于 1993年在 《1993年世界發(fā)展報(bào)告》中提出來的,是指包括 “基本公共衛(wèi)生服務(wù)包 (Essential Public Health Package)”和 “基本醫(yī)療服務(wù)包 (Essential Clinical Package)”在內(nèi)的基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

之后各國進(jìn)行服務(wù)包的概念性研究,1995年美國、英國等專業(yè)機(jī)構(gòu)提出公共衛(wèi)生的功能應(yīng)該包含:健康監(jiān)測與分析、對疾病暴發(fā)流行和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的調(diào)查和處理、建立并管理或?qū)嵤┘膊☆A(yù)防和健康促進(jìn)項(xiàng)目、提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率等 10項(xiàng)基本的公共衛(wèi)生服務(wù),基本公共衛(wèi)生服務(wù)包的內(nèi)容也相應(yīng)包含以上 10個方面的內(nèi)容。在此期間美國的 “衛(wèi)生系統(tǒng)協(xié)會”(Institute of Health Systems,IHS)提出了 “基本醫(yī)療服務(wù)包”的內(nèi)容,并指出:要想使服務(wù)包能夠負(fù)擔(dān)得起,政府必須對經(jīng)費(fèi)分配、籌資和保險(xiǎn)進(jìn)行一系列重大改革。

國際組織提出的基本衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)涵及研究情況是在對服務(wù)包的概念性研究之后開始的。在 《1993年世界發(fā)展報(bào)告》中,世界銀行提出 “基本公共衛(wèi)生服務(wù)”包括以下六類活動:(1)計(jì)劃免疫;(2)以學(xué)校為基礎(chǔ)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);(3)計(jì)劃生育和營養(yǎng)的信息及某些服務(wù);(4)減少煙草和乙醇消耗的計(jì)劃;(5)為改善居民環(huán)境而采取的行為調(diào)控和信息服務(wù);(6)防治艾滋病。

1997年 WHO組織了 67個國家 145位專家在全球范圍內(nèi)就 “基本公共衛(wèi)生”功能和內(nèi)涵進(jìn)行研究,并于 1998年確定“基本公共衛(wèi)生”功能的框架包括:(1)健康狀況監(jiān)測;(2)傳染性和非傳染性疾病的預(yù)防、監(jiān)測和控制;(3)健康促進(jìn);(4)公共衛(wèi)生立法和管理;(5)對弱勢人群和高危人群的個人衛(wèi)生服務(wù);(6)職業(yè)衛(wèi)生;(7)環(huán)境保護(hù);(8)特定公共衛(wèi)生服務(wù)?！胺好佬l(wèi)生組織”在此期間對 “基本公共衛(wèi)生”功能框架除了以上 8項(xiàng)外,還增加了:健康的社會參與、提高公共衛(wèi)生政策與機(jī)構(gòu)進(jìn)行公共衛(wèi)生規(guī)劃與管理的能力、評估和提高必要衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性、公共衛(wèi)生人力資源開發(fā)與培訓(xùn)、個人和人群衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量保證等多項(xiàng)內(nèi)容。

2.1.1.2 發(fā)達(dá)國家、地區(qū)提出的基本衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)涵及付費(fèi)機(jī)制 美國國際開發(fā)署 (USAID)提出的 “基本衛(wèi)生服務(wù)包”包括:(1)生殖保健;(2)兒童保健;(3)有限醫(yī)療服務(wù);(4)傳染性疾病控制;(5)行為改變的交流 (行為干預(yù))等5項(xiàng)內(nèi)容[1]。根據(jù)服務(wù)包內(nèi)容由不同的服務(wù)機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生提供服務(wù),政府向保險(xiǎn)公司購買服務(wù),保險(xiǎn)公司根據(jù)服務(wù)情況向提供者付費(fèi)。

澳大利亞聯(lián)邦政府的衛(wèi)生項(xiàng)目主要有四類:(1)國家衛(wèi)生項(xiàng)目 (包括:健康促進(jìn)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、家庭和兒童項(xiàng)目、老年服務(wù)項(xiàng)目、殘疾人服務(wù)項(xiàng)目、協(xié)調(diào)服務(wù)項(xiàng)目等六項(xiàng));(2)口腔服務(wù)項(xiàng)目;(3)老年服務(wù)項(xiàng)目;(4)國家其他衛(wèi)生項(xiàng)目。這些項(xiàng)目由基本醫(yī)療機(jī)構(gòu) (家庭醫(yī)生或集體化舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生聯(lián)合體)提供服務(wù),費(fèi)用由聯(lián)邦政府購買。采用的是類似 “分灶吃飯”的承擔(dān)模式,即國家承擔(dān)基層醫(yī)療 (即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或家庭醫(yī)生聯(lián)合體所提供的服務(wù)),州一級的政府承擔(dān)本地區(qū)醫(yī)院的基本醫(yī)療,所以在澳大利亞當(dāng)?shù)卣敢鈱⒒颊吡飨蛏鐓^(qū),這樣可以減少地方財(cái)政的支出[2]。

法國的公共衛(wèi)生項(xiàng)目與上述相似,但更加細(xì)化。

2.1.1.3 發(fā)展中國家提出的基本衛(wèi)生服務(wù)包內(nèi)涵 墨西哥于2003年把衛(wèi)生服務(wù)劃分為兩大類:第一類為 “純公共衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)”,包括:健康促進(jìn)與健康教育、疾病預(yù)防與控制和明顯外部性的個人衛(wèi)生服務(wù)等,具有普遍覆蓋、公平和社會保障性特點(diǎn);第二類為 “一般性的個人衛(wèi)生服務(wù)”,包括:預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等。第一類由聯(lián)邦財(cái)政提供經(jīng)費(fèi),向全體公民免費(fèi)提供;第二類通過大眾健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)籌資,按規(guī)定進(jìn)行免費(fèi)或部分自費(fèi)服務(wù)。

泰國于 2001年提出了一項(xiàng)名為 “30銖計(jì)劃”的全民健康保險(xiǎn),即公民在每次看病中只要交 30銖后,將獲得所有公共衛(wèi)生項(xiàng)目及大多數(shù)指定范圍的免費(fèi)診療項(xiàng)目。

印度政府用一個 “綜合服務(wù)包”的形式來界定基本衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容,包括:(1)核心服務(wù)包 (包括公共衛(wèi)生項(xiàng)目);(2)基本服務(wù) (基本醫(yī)療項(xiàng)目);(3)二級服務(wù)包 (?？漆t(yī)療項(xiàng)目)。

亞洲其他發(fā)展中國家均根據(jù)各個國家不同的衛(wèi)生狀況,制定了相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)包。

2.1.2 納入國家福利體系提供全民免費(fèi)基本衛(wèi)生服務(wù)的付費(fèi)機(jī)制 英國、瑞典、丹麥和我國的香港均采用此模式,這些國家或地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)是根據(jù)上年度使用情況和人口發(fā)展情況進(jìn)行預(yù)算,雖有預(yù)算但實(shí)際上是 “使用多少支付多少”。為了控制開支,這些國家或地區(qū)對提供的免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù)有一套非常嚴(yán)格的制度:一是 “守門人”制度,二是 “計(jì)劃經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌管理”,即居民要得到政府提供的免費(fèi)衛(wèi)生服務(wù),需要進(jìn)行 “統(tǒng)籌管理”。在英國除急診之外,所有門診服務(wù)都要通過家庭醫(yī)生進(jìn)行首診,如需要醫(yī)院服務(wù)必須是通過家庭醫(yī)生進(jìn)行轉(zhuǎn)診、預(yù)約和排隊(duì);如果想享受快速的服務(wù),則到個體診所或非免費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),但由患者自費(fèi),所以這些國家或地區(qū)公平性高,但效率性低。

在以上這些國家或地區(qū),居民的醫(yī)療保險(xiǎn)購買率較低,其中香港是世界上惟一沒有強(qiáng)行推行醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)地區(qū)。

我國于 20世紀(jì) 70年代以前曾經(jīng)執(zhí)行過類似的模式,當(dāng)時(shí)曾經(jīng)被 WHO評價(jià)為 “用世界上最少的錢,解決世界上最大的公共衛(wèi)生難題”,是 WHO推薦的幾種成功模式之一。但在 20世紀(jì) 80年代后,由于經(jīng)費(fèi)不足和市場經(jīng)濟(jì)思維的沖擊,已經(jīng)消失殆盡。

2.1.3 采用單病種醫(yī)療保險(xiǎn)、總額控制和 “包干”的付費(fèi)機(jī)制 這種模式在我國的臺灣地區(qū)比較典型。臺灣于 1995年推行 “全民健康保險(xiǎn)” (強(qiáng)制性),目前醫(yī)療保險(xiǎn)率接近100%[3],其支付及衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)控制模式的主要特點(diǎn)在于:醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方 (即健康保險(xiǎn)局,也是衛(wèi)生系統(tǒng)的管理者)與醫(yī)院機(jī)構(gòu)的結(jié)算和包干付費(fèi)。

其模式為:(1)政府制定了每種疾病的單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn);(2)每年根據(jù)上年度經(jīng)費(fèi)及人口情況進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總額、保險(xiǎn)支付總額的預(yù)算;(3)居民到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受服務(wù) (分四級),按服務(wù)項(xiàng)目 (包括疾病診療和保健服務(wù))及其規(guī)定由醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶支付費(fèi)用 (即掛賬);(4)健康保險(xiǎn)局與提供服務(wù)方結(jié)算時(shí),采用 “單病種費(fèi)用總額包干”和 “視全地區(qū)單病種數(shù)量進(jìn)行費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整”,如:對于 “肺炎雙球菌引起的肺炎”這種疾病,其單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為 1萬新臺幣/例次,全年預(yù)算用于此病的全臺灣保險(xiǎn)支付總額為 1 000萬新臺幣(即估計(jì)全臺灣全年有 1 000例次),但某一年全臺灣此種病只有 500例次,那么每例次就有 2萬元新臺幣,反之,如果此病例增加到 2 000例次 (公共衛(wèi)生應(yīng)急和突發(fā)性災(zāi)害等除外,由另外應(yīng)急資金支付),那么治療每例次病例就降到 5 000新臺幣,根據(jù)每個機(jī)構(gòu)對此病例所提供的服務(wù)量進(jìn)行經(jīng)費(fèi)分配。

此模式的優(yōu)點(diǎn)是:(1)政府對衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)額度控制性好、預(yù)算執(zhí)行力強(qiáng);(2)降低單病種費(fèi)用的方法由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己掌握,有效控制了 “小病大治”的情況和醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲;(3)保持合理的醫(yī)療市場競爭,促使服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)自己的技術(shù)優(yōu)勢和水平采取合適的經(jīng)營策略;(4)引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重視預(yù)防和公共衛(wèi)生工作、減少疾病發(fā)生,從而提高人群健康水平;(5)居民的就醫(yī)雖也要分級醫(yī)療,但受限不大、費(fèi)率低,公平性、可及性和效率性高。這些恰是我國目前所面臨和亟需要解決的問題。

2.2 國外醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效管理體系 國外的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早,所以其績效評價(jià)體系的發(fā)展時(shí)間也較長,且相對完善,而真正意義上的績效考核體系是從現(xiàn)代管理學(xué)理論快速發(fā)展并成為一門獨(dú)立學(xué)科分支后才開始的。

從政府在績效管理中的角色和績效評價(jià)的目的,績效考核體系可分為多種模式,各種模式往往由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展階段、衛(wèi)生體制和國情所決定。往往一種模式在發(fā)展初期占主導(dǎo),在經(jīng)歷多個發(fā)展階段后,重新回歸到初始模式,評估體系往往也是從簡到繁,再從繁回到簡的 “循環(huán)式上升”特點(diǎn),同時(shí)每一種模式也并不是純粹、單一的,而是多種模式兼并,只是某種模式占主導(dǎo)而已。

從管理的角度和行業(yè)發(fā)展規(guī)律,各種模式一般從 “政府直接管理”到 “間接管理”或 “托管 ”,再到 “行業(yè)自律管理 (自管)”,從 “被動約束”到 “自我約束”,所以,我們認(rèn)為行業(yè)自律管理是一種較高級的績效管理模式,當(dāng)行業(yè)自律管理出現(xiàn)偏離、自律無法達(dá)到目標(biāo)或需要進(jìn)行改革時(shí),又可以回到政府直接管理或間接管理的模式。

2.2.1 從政府的角色來看醫(yī)療衛(wèi)生的績效管理模式

2.2.1.1 以衛(wèi)生行政主管部門直接參與或主導(dǎo)的績效管理模式 這種模式出現(xiàn)在:(1)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的初始階段,由于各項(xiàng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺和不夠完善,需要引導(dǎo)和規(guī)范行為,同時(shí)無其他監(jiān)管部門代其職能,需要政府部門獨(dú)立承擔(dān);(2)發(fā)展到一定階段后,政府為了加強(qiáng)某項(xiàng)功能管理 (如經(jīng)費(fèi)控制)、職能轉(zhuǎn)變 (如 “管、辦分離”,“政、事分開”),以及在行業(yè)管理和市場調(diào)控失靈的情況下而采取的模式。

我國的臺灣地區(qū)現(xiàn)在實(shí)行的績效管理模式就是這種模式,其目的是為了控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和建立良好的醫(yī)療秩序。在 20世紀(jì) 60—80年代,臺灣曾經(jīng)實(shí)行 “行業(yè)管理模式”,但造成了無序就醫(yī)和居民負(fù)擔(dān)過重的情況,當(dāng)時(shí)的狀況與我國大陸地區(qū)現(xiàn)階段所面臨的問題基本相似。1995年開始臺灣進(jìn)行醫(yī)療體制改革,成立 “健康保險(xiǎn)局”和推行 “全民健康保險(xiǎn)”,并由“健康保險(xiǎn)局”直接進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效管理,使臺灣的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)走出了困境。目前美國奧巴馬政府在市場調(diào)控失靈的情況下,企圖加強(qiáng)政府的監(jiān)管來改變目前的狀況。

目前采取此模式的國家或地區(qū)有:英國、臺灣以及印度等,我國大陸地區(qū)也采取此模式,但與英國和臺灣相比,在體系上仍存在較大差距,所處階段也是不同的。這種模式往往體現(xiàn)了 “計(jì)劃經(jīng)濟(jì)統(tǒng)籌管理”的特點(diǎn),政府既是主辦者,同時(shí)也是管理者、考核標(biāo)準(zhǔn)的制定者和執(zhí)行者。

2.2.1.2 以付費(fèi)方 (第三方)進(jìn)行績效管理的模式 這種模式是目前較多發(fā)達(dá)國家或地區(qū)采用的模式,一般是發(fā)展到一定階段后,醫(yī)療衛(wèi)生已經(jīng)步入穩(wěn)定的軌道,政府對醫(yī)療衛(wèi)生的業(yè)務(wù)監(jiān)管由 “直接監(jiān)管”轉(zhuǎn)向 “間接管理 ”或 “托管”,這種模式同時(shí)也存在于為了加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的控制而推行的時(shí)期。

目前采用此模式的有美國、新加坡、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家。

這種模式的特點(diǎn)是:管辦分開,政府負(fù)責(zé)制定規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),購買服務(wù),由第三方 (直接付費(fèi)方)進(jìn)行業(yè)務(wù)績效的考核,形成了 “政府 -付費(fèi)方 -提供服務(wù)方”的三角關(guān)系,這個三角的中間是人群的健康,這就是他們所說的 “公共衛(wèi)生的系統(tǒng)思維論”[4]。

2.2.1.3 以行業(yè)管理、行業(yè)自律為主的績效考核 這種模式是政府從宏觀的角度進(jìn)行管理,如制定衛(wèi)生規(guī)劃、人群健康目標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)預(yù)算等,具體的管理行為和績效評估由行業(yè)協(xié)會進(jìn)行。從管理的角度實(shí)現(xiàn)行業(yè)自律管理是管理更高一級的模式。

目前采用此模式的有香港、瑞典等發(fā)達(dá)國家或地區(qū)。如我國的香港,醫(yī)生行業(yè)自律性非常高,醫(yī)學(xué)會具有資質(zhì)審核、準(zhǔn)入和醫(yī)療行為鑒定的權(quán)力,并可以對行業(yè)內(nèi)的成員和機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量的評估和最終評級。

此模式的主要特點(diǎn)是:業(yè)內(nèi)人員的職業(yè)操守高、自律性強(qiáng),行業(yè)組織完善,提高服務(wù)質(zhì)量成為行業(yè)發(fā)自內(nèi)心的要求,質(zhì)量評估是主動而不是被動的,行業(yè)組織有很高的影響力和權(quán)威性,政府的微觀指令往往只能是 “建議”而不是強(qiáng)制性要求。

2.2.2 從績效管理的目的來看醫(yī)療衛(wèi)生績效管理模式 醫(yī)療衛(wèi)生的績效管理可以分為:提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和績效、進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配與經(jīng)費(fèi)管理、評價(jià)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況等三個方面,絕大多數(shù)國家或地區(qū)的績效管理均采用這三個方面目的的綜合模式。

2.2.2.1 為提高服務(wù)、經(jīng)費(fèi)管理和評價(jià)目標(biāo)情況的績效管理模式 除香港和瑞典外,其他國家對醫(yī)療衛(wèi)生的績效管理均采用這種模式,它是根據(jù)質(zhì)量管理的評估結(jié)果與經(jīng)費(fèi)的關(guān)聯(lián)和滲透程度分為:經(jīng)費(fèi)額度是根據(jù)質(zhì)量評估總結(jié)論進(jìn)行經(jīng)費(fèi)撥付、經(jīng)費(fèi)額度是根據(jù)各服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行核撥計(jì)算兩種模式。

(1)總體經(jīng)費(fèi)額度是根據(jù)質(zhì)量評估總結(jié)論進(jìn)行經(jīng)費(fèi)撥付的績效考核:這種方法的表現(xiàn)形式主要以 “每服務(wù) 1人口為每年撥付經(jīng)費(fèi)單位”和 “根據(jù)考核結(jié)論進(jìn)行經(jīng)費(fèi)撥付參照”的方式進(jìn)行考核的。這種方法早期多用于公共衛(wèi)生項(xiàng)目的“服務(wù)包”和 “包干制”的付費(fèi)機(jī)制,后來應(yīng)用于 “單病種付費(fèi)”的方法也是此方法的發(fā)展。

采用此方法的典型是美國的家庭醫(yī)生契約服務(wù),在美國家庭醫(yī)生往往需要簽約一定數(shù)量的居民,保險(xiǎn)公司就以每人每年規(guī)定額度的經(jīng)費(fèi)進(jìn)行 “包干”,保險(xiǎn)公司每年考核后,根據(jù)考核結(jié)果進(jìn)行全年經(jīng)費(fèi)的結(jié)算。

這種方法往往存在一些缺點(diǎn),沒有充分考慮服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象的情況,如:一名家庭醫(yī)生簽約的人群老年人居多,而另一名家庭醫(yī)生以青年人居多,這樣在同樣經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的情況下,第一位家庭醫(yī)生的負(fù)擔(dān)重、獲利少。我國目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配與績效管理就存在這個問題。

(2)經(jīng)費(fèi)根據(jù)各服務(wù)項(xiàng)目的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行核算的績效考核:這種績效方法的表現(xiàn)形式主要以 “每服務(wù) 1人次,根據(jù)該項(xiàng)目的考核質(zhì)量給予經(jīng)費(fèi)”,而經(jīng)費(fèi)總額是各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)累加。這種方法是在上述第一種方法的基礎(chǔ)上完善發(fā)展而來。采用此方法的典型就是我國的臺灣地區(qū)。

2.2.2.2 為提高服務(wù)和評價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況的績效管理模式這種模式的績效管理一般不考慮衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配政策,只針對服務(wù)質(zhì)量和目標(biāo)的完成情況,多在行業(yè)管理對業(yè)內(nèi)服務(wù)情況進(jìn)行評價(jià),也在實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的國家或地區(qū)采用,同時(shí)專業(yè)的獨(dú)立質(zhì)量評價(jià)也采用此方法,如目前 ISO-9000系列的質(zhì)量認(rèn)證。

香港是這種模式的典型例子,由于香港實(shí)行了全民免費(fèi)醫(yī)療,政府負(fù)責(zé)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生,所以行業(yè)組織沒有經(jīng)費(fèi)管理的委托任務(wù),行業(yè)只管服務(wù)質(zhì)量和各種資質(zhì)審核、鑒定等專業(yè)性很強(qiáng)的工作。

我國在 1996—2000年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常規(guī)性經(jīng)費(fèi)沒有出臺之前,由于無經(jīng)費(fèi)可分配,所以對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的考核基本上也是以質(zhì)量考核為主。

3 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配與績效管理體系的情況

目前我國 32個省、直轄市、自治區(qū)中有 82.1%的城市和70.0%的縣都開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)達(dá)到了27 308個[5]。

從我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的體系建設(shè)和發(fā)展來看,可以分為:(1)探索階段 (2000年以前);(2)快速發(fā)展階段 (2001—2005年);(3)規(guī)范發(fā)展階段 (2006年至今)。

目前全國所有開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的省、市、縣 (區(qū))都出臺了相應(yīng)的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核方案。

3.1 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)及補(bǔ)償政策及相關(guān)研究情況

3.1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)及補(bǔ)償政策情況 1998年,全國各地區(qū)相繼出臺了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)政策,至 2010年各省、市、自治區(qū)、直轄市均已出臺了相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)政策,在已經(jīng)出臺的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中,均以 “服務(wù)每人口每年”的單位標(biāo)準(zhǔn)出臺政策,標(biāo)準(zhǔn)為 5～45元[5]。

3.1.2 相關(guān)研究與發(fā)展的規(guī)律 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)政策研究,基本上呈現(xiàn)這樣的一個規(guī)律:從 “定性研究”開始、到 “定量研究 ”、 再到 “定向研究 ”。

開始提出設(shè)想后進(jìn)行 “定性研究”(即 “要不要給經(jīng)費(fèi)”,進(jìn)行可行性研究)、到 “定量研究” (即 “給多少”,“以何為準(zhǔn)”)、再到 “定向研究”(怎么給、給到哪里)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)政策也是呈現(xiàn)相似和對應(yīng)的規(guī)律。

3.1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)政策的研究情況

3.1.3.1 概念及定性政策的研究 從查閱到的資料來看,郭清、鮑勇、顧杏元、李士雪等[6-9]于 1997年在我國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)早期,就提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償及經(jīng)費(fèi)政策的思考,并建議出臺相關(guān)的 “常規(guī)性補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)”的政策,實(shí)際上應(yīng)該還有人在更早的時(shí)間提出相關(guān)的論題。

相關(guān)的研究也是從 1998年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)出臺之時(shí)開始的,在此時(shí)期內(nèi),全國的學(xué)者及政策制定者與財(cái)政部門在出臺經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)上存在疑問,于是在 1997—2000年,全國學(xué)者爭論的焦點(diǎn)集中在 “要不要撥經(jīng)費(fèi)”這個定性問題上,多數(shù)以建議、呼吁、思考和可行性研究為主[6-9],因此,2000年以前只有少數(shù)地區(qū)出臺了較為明確的補(bǔ)償方案,其他地方的政府在出臺經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償政策方面仍然持觀望態(tài)度,直至2000年十部委 《關(guān)于加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干問題》的文件下發(fā),這個 “要不要”的定性問題才得到共識。

3.1.3.2 定量經(jīng)費(fèi)政策、籌資機(jī)制和服務(wù)包的研究 在定性問題達(dá)成共識后,“撥多少”這個定量問題困擾著各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的出臺和細(xì)化。2001年復(fù)旦大學(xué)的蔡卓等[10]以上海的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為對象,率先對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)成本進(jìn)行研究,得出現(xiàn)階段 “每成人每年補(bǔ)償總額 12元” (即每人每年 12元的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn))。深圳市唐瑛等[11]于 2002年利用寶安區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)經(jīng)營成本,以成本分析法進(jìn)行研究,得出每人每年 15元的標(biāo)準(zhǔn)。之后云南、四川、浙江等地學(xué)者除了研究撥付標(biāo)準(zhǔn)外,更多的是從籌資機(jī)制上進(jìn)行探討。

在進(jìn)行補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)研究后,相關(guān)的學(xué)者提出了一個思考:之前所做的成本核算研究全都是基于 “現(xiàn)有財(cái)務(wù)運(yùn)行支出”來測算的 (即核算的結(jié)果就是:“政府補(bǔ)償”等于 “實(shí)際虧損”、“項(xiàng)目成本”等于 “運(yùn)行支出”),或者是基于 “六位一體”功能來測算的,而這個 “六位一體”只是一個 “模糊的概念性界定”,并不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的具體實(shí)施項(xiàng)目,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度,所有成本測算方法 (無論作業(yè)成本法還是項(xiàng)目成本法),其前提是:必須有明確的服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)流程,否則所有的成本測算結(jié)果只能是 “針對過去的虧損進(jìn)行補(bǔ)償”,并不能完全作為政府購買服務(wù)的依據(jù)。

有關(guān)學(xué)者就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目進(jìn)行界定和研究。2005年許速等[12]就上海 2001年開始實(shí)施的 “預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目管理”進(jìn)行研究和分析;2006年天津、山東等地出臺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本項(xiàng)目服務(wù)包;在服務(wù)包的系統(tǒng)研究上,羅樂宣等[13]于 2004年通過 “項(xiàng)目界定法”對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行界定和研究,深圳市于 2007年制定了 “社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包”,并于 2008年針對服務(wù)包項(xiàng)目,利用成本作業(yè)法和項(xiàng)目成本法進(jìn)行了成本測算,得出人力成本為 48.49元·人-1·年-1的標(biāo)準(zhǔn),這是全國范圍內(nèi)首次以服務(wù)包的形式對經(jīng)費(fèi)政策的撥付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的較為系統(tǒng)的研究。

3.1.3.3 定向經(jīng)費(fèi)政策的研究 在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)政策“定性”和 “定量”問題得到解決后,汪潮[14]、王麗芳[15]就當(dāng)時(shí)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)政策與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量存在的問題進(jìn)行分析,認(rèn)為經(jīng)費(fèi)政策并不能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績效充分掛鉤,認(rèn)為 “干多干少一個樣”,并提出設(shè)想:如何運(yùn)用經(jīng)費(fèi)分配的杠桿來提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效。之后,全國各地的學(xué)者與專家也就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)如何合理分配以及如何通過績效管理,建立公平、合理的經(jīng)費(fèi)分配制度提出了看法,其中上海于 2001年實(shí)施了預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)的項(xiàng)目管理,對原來 “以每人口 15元包干”的經(jīng)費(fèi)拆分到每個大項(xiàng)目,即 “走了半步”,但也無法充分體現(xiàn) “數(shù)量”與 “質(zhì)量”的掛鉤,存在著種種弊端[12,16]。

之后,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的研究轉(zhuǎn)向 “定向”的研究,即 “怎么給、給到哪”,如何充分體現(xiàn) “數(shù)量” 與 “質(zhì)量 ”公平的經(jīng)費(fèi)分配政策研究,目前尚沒有能夠充分體現(xiàn) “數(shù)量”與 “質(zhì)量”充分掛鉤的研究報(bào)告或政策出臺,即目前的研究尚處于一個 “概念性研究”階段,并未進(jìn)入實(shí)施階段或沒有出臺相關(guān)政策。

3.1.3.4 目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)政策存在的不足 一是原有公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)有重疊,影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的出臺與額度:在此之前,疾病控制、婦幼保健、慢性非傳染性疾病綜合防治等均有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi),也包含了落實(shí)的經(jīng)費(fèi),在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展后,很多的公共衛(wèi)生工作放到社區(qū)落實(shí),這部分往往存在重疊,財(cái)政部門因此而推后社區(qū)經(jīng)費(fèi)的出臺或額度不足。二是因?yàn)榻?jīng)費(fèi)重疊導(dǎo)致社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi) “到位不到賬”:從一個地區(qū)的整體財(cái)政額度來看,總體人均公共衛(wèi)生雖然不足,但在地區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)額度有限的情況下,落實(shí)到社區(qū)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)仍然掌握在原有機(jī)構(gòu)的手上,存在截留的現(xiàn)象,導(dǎo)致 “到位不到賬”的情況出現(xiàn)。

3.2 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核管理體系的研究情況及特點(diǎn)

3.2.1 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核管理體系的研究情況 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核體系的研究最早是在 1996年,郭清[6]提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評估的大框架,鮑勇等[7]首次提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評估體系的框架、項(xiàng)目指標(biāo)、評估標(biāo)準(zhǔn)架構(gòu)以及相關(guān)的經(jīng)費(fèi)分配結(jié)合方法,之后全國各地學(xué)者也紛紛進(jìn)行了指標(biāo)體系方面的研究。在 2000年以前,主要的研究方向在 “工作質(zhì)量”上居多,2003年以后,主要以 “經(jīng)費(fèi)與質(zhì)量”的綜合研究為主,但這種主要集中在考核評價(jià)指標(biāo)與經(jīng)費(fèi)的掛鉤為 “總質(zhì)量與總經(jīng)費(fèi)額”的考核體系研究,而且很多的研究局限在細(xì)化指標(biāo)、合理化指標(biāo)上,沒有將經(jīng)費(fèi)分配與細(xì)化指標(biāo)進(jìn)行充分融合。有關(guān)學(xué)者對績效考核方面存在的問題進(jìn)行分析和提出設(shè)想[17-26]。

2008年,汪云等[27]提出了 “綜合績效”的設(shè)想,之后周樹迪、張力、周長強(qiáng)等[28-30]利用層次分析法、系統(tǒng)論的觀點(diǎn)提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效管理評估體系的設(shè)想;與此同時(shí),深圳、上海、江蘇等地分別于 2007年和 2008年在評估框架上加入了滿意度評估,這標(biāo)志著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理體系研究進(jìn)入了一個新的階段。

相關(guān)績效評估政策也是伴隨相關(guān)研究相繼出臺的,最早頒布實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效評估標(biāo)準(zhǔn)是在 1997年[31],深圳市出臺了第一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效評估標(biāo)準(zhǔn),共 11個大項(xiàng)目和237條評估標(biāo)準(zhǔn);到 2010年,全國開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的各個地區(qū)都頒布實(shí)施了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效評估實(shí)施方案[5]。

3.2.2 國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核管理體系的特點(diǎn)及不足

3.2.2.1 規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)欠缺,導(dǎo)致績效考核依據(jù)不足、評估標(biāo)準(zhǔn)權(quán)威性不夠和多變 任何一種評估標(biāo)準(zhǔn)的制定,都需要有足夠的技術(shù)規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)和依據(jù),全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國發(fā)展的時(shí)間比較短,至今我國在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的規(guī)范上仍然存在較大的空缺而且不統(tǒng)一,目前全科醫(yī)學(xué)仍然沿用或參照醫(yī)院、?？漆t(yī)學(xué)服務(wù)的規(guī)范,因此在制定和應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評估標(biāo)準(zhǔn)時(shí),出現(xiàn)了明顯的不適應(yīng),導(dǎo)致了同一個地區(qū)多層評估標(biāo)準(zhǔn),如:在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合考核時(shí)是一套獨(dú)立的評估標(biāo)準(zhǔn),但每個公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu) (如婦幼保健機(jī)構(gòu)、疾病控制機(jī)構(gòu)等)又是一套不同的標(biāo)準(zhǔn),并分別進(jìn)行考核,這不但加重了不必要的負(fù)擔(dān),同時(shí)其最終的結(jié)果和權(quán)威性也受到了質(zhì)疑[5,14],而且其評估結(jié)果在地區(qū)間沒有可比性。

在美國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家,全國的績效評估標(biāo)準(zhǔn)差別不大,或者是基本統(tǒng)一的,因此他們可以利用各種信息化和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行全國或州際聯(lián)評,并在地區(qū)間進(jìn)行對比和結(jié)果互認(rèn)[32]。但在我國,同一個地區(qū)仍然在使用多套標(biāo)準(zhǔn),這其中的一個原因就是服務(wù)規(guī)范的缺失和不統(tǒng)一。

3.2.2.2 多從內(nèi)部機(jī)制的角度進(jìn)行研究 一直以來,衛(wèi)生系統(tǒng)的績效考核都被當(dāng)成是一個內(nèi)部機(jī)制的問題,所以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效考核體系上,把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)成一個 “小系統(tǒng)”獨(dú)立出來,大部分的研究基本上都圍繞這個 “小系統(tǒng)”內(nèi)部進(jìn)行。沒有充分考慮 “財(cái)政體制”和涉及財(cái)政經(jīng)費(fèi)分配與績效考核掛鉤的平衡與制約。

因此,國內(nèi)的績效考核體系研究的重點(diǎn)大多數(shù)集中在“細(xì)化指標(biāo)”和 “優(yōu)化指標(biāo)”上,在細(xì)化指標(biāo)中沒有充分考慮“質(zhì)量評估與結(jié)論掛鉤”和 “數(shù)量和質(zhì)量與經(jīng)費(fèi)掛鉤”的綜合考慮。最近幾年來,有關(guān)學(xué)者也就此發(fā)表設(shè)想[5,15,27-28]。

3.2.2.3 指標(biāo)體系多以 “定量指標(biāo)”為主,與現(xiàn)實(shí)和公共衛(wèi)生的定性目標(biāo)有沖突 一是我國公共衛(wèi)生項(xiàng)目的目標(biāo)多以“定性指標(biāo)”為主,如:在公共衛(wèi)生項(xiàng)目的很多指標(biāo)中,均以“達(dá)到什么程度以上為合格”等為目標(biāo);二是我國的考核指標(biāo)體系慣用 “定量指標(biāo)”為主,如:多數(shù)為 “得多少分”為評價(jià)結(jié)論,這兩者之間存在矛盾。

從項(xiàng)目管理的觀點(diǎn),在項(xiàng)目發(fā)展早期,應(yīng)該以 “定性指標(biāo)”為主,才有利于目標(biāo)的進(jìn)一步推進(jìn)和提高,待完善到一定程度才考慮以 “定量指標(biāo)”下結(jié)論。在美國和澳大利亞的評價(jià)指標(biāo)和結(jié)論中,仍然較多的采用定性指標(biāo)[33],而目前我國一開始就采用定量指標(biāo)下結(jié)論往往會導(dǎo)致拔苗助長的情況發(fā)生。所以,現(xiàn)階段在評價(jià)指標(biāo)體系的各項(xiàng)細(xì)化指標(biāo)中,我們應(yīng)該多一些采用 “定性目標(biāo)”,而少用 “定量指標(biāo)”。

3.2.2.4 與經(jīng)費(fèi)分配結(jié)合不充分,不能充分體現(xiàn)公平與效率

目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效考核結(jié)果是與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)掛鉤的,但這種掛鉤是以 “總經(jīng)費(fèi)額度”與 “評估總結(jié)論”,如總分達(dá)到 90分以上給予全額經(jīng)費(fèi)。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目多、復(fù)雜性高,沒有充分考慮每個項(xiàng)目的 “服務(wù)數(shù)量”與 “服務(wù)質(zhì)量”的結(jié)合,不能單從總體上與經(jīng)費(fèi)進(jìn)行簡單的掛鉤。假設(shè)有兩個人口數(shù)相等、但年齡結(jié)構(gòu)不同的社區(qū),如按目前社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的撥付標(biāo)準(zhǔn)為:每人口每年 20元,如果一個社區(qū)一年的產(chǎn)婦有 200人,另一個社區(qū)一年的產(chǎn)婦只有 50人,很明顯前一個社區(qū)的工作負(fù)荷大而出現(xiàn)工作質(zhì)量下降,在這種經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)下,后一個社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在這一項(xiàng)目上的得分要比前一個機(jī)構(gòu)高,將導(dǎo)致“多做的反而經(jīng)費(fèi)少”。

因此,績效考核必須與經(jīng)費(fèi)撥付充分融合,使經(jīng)費(fèi)撥付的參照細(xì)化到每一項(xiàng)數(shù)量上,并以 “數(shù)量 ×評價(jià)質(zhì)量”的方法進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的撥付與績效考核。

4 建議與思考

由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效管理具有提高服務(wù)質(zhì)量、進(jìn)行經(jīng)費(fèi)分配和評價(jià)目標(biāo)三種目的,因此,從系統(tǒng)論的觀點(diǎn)[34]和“公共衛(wèi)生的系統(tǒng)思維論”觀點(diǎn)[4],社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績效管理體系不但是衛(wèi)生系統(tǒng)機(jī)制問題,同時(shí)也是體制問題,所以必須與經(jīng)費(fèi)分配一并考慮和充分結(jié)合,才能建立起公平、高效的績效管理體系,以經(jīng)費(fèi)和績效管理這個杠桿促進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生和社區(qū)基本醫(yī)療的實(shí)施[33,35],這個體系我們把它稱為 “做蛋糕”、“分蛋糕”和 “切蛋糕”三個方面。

4.1 建立以社區(qū)服務(wù)人口為基數(shù)、以公共衛(wèi)生項(xiàng)目和服務(wù)包的成本核算為標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目總額的經(jīng)費(fèi)預(yù)算方案。在以服務(wù)包及各項(xiàng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目測算研究的基礎(chǔ)上,以轄區(qū)服務(wù)人口為參照進(jìn)行經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)算,經(jīng)費(fèi)總額度 =服務(wù)包成本 ×服務(wù)人口數(shù),如某轄區(qū)上年末總服務(wù)人口數(shù)為20萬人、社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)包成本測算的結(jié)果為 “每人口每年 40元”,那么該轄區(qū)本年度社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總額為:20萬 ×40元 =800萬元,這種以人口為參照進(jìn)行社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的預(yù)算方法叫 “做蛋糕”。

4.2 根據(jù)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的重要性及艱巨性,設(shè)立公共衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)系數(shù)、難度系數(shù),建立可靈活性調(diào)節(jié)的經(jīng)費(fèi)分配與績效考核機(jī)制。在經(jīng)費(fèi)總額確定后,根據(jù)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的重要性和艱巨性,對每個項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)定 “經(jīng)費(fèi)系數(shù)”(即占經(jīng)費(fèi)的比例)、難度系數(shù),確定每個項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)額度,即在大蛋糕下進(jìn)行 “分蛋糕”。而且每年可根據(jù)當(dāng)年公共衛(wèi)生的情況進(jìn)行經(jīng)費(fèi)系數(shù)的調(diào)整,以促進(jìn)和加強(qiáng)重要公共衛(wèi)生工作項(xiàng)目的完成。

4.3 細(xì)化和優(yōu)化經(jīng)費(fèi)分配細(xì)則,以工作質(zhì)量為評估結(jié)論與經(jīng)費(fèi)分配等級系數(shù)、以工作數(shù)量為經(jīng)費(fèi)分配參照,建立經(jīng)費(fèi)分配與績效充分結(jié)合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效管理體系。在每個服務(wù)包(公共衛(wèi)生大項(xiàng)目)中,將每個公共衛(wèi)生項(xiàng)目的每一項(xiàng)工作量都作為經(jīng)費(fèi)分配的參照,每細(xì)項(xiàng)目都有評價(jià)結(jié)論,并以此為“質(zhì)量系數(shù) ” (如 “優(yōu)秀” 的經(jīng)費(fèi)系數(shù)為 1.2、 “優(yōu)良 ” 為1.1,以此類推),將每個細(xì)項(xiàng)的質(zhì)量和數(shù)量掛鉤進(jìn)行每個細(xì)項(xiàng)的經(jīng)費(fèi)分配,即 “切蛋糕”。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總經(jīng)費(fèi)為各個細(xì)項(xiàng)的經(jīng)費(fèi)累加。

4.4 設(shè)立 “標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量單位”(標(biāo)準(zhǔn)工作當(dāng)量),對各項(xiàng)公共衛(wèi)生項(xiàng)目的服務(wù)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量轉(zhuǎn)換標(biāo)化,建立鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)更多開展工作、提高滿意度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效管理體系,以及多勞多得的機(jī)構(gòu)內(nèi)部激勵機(jī)制。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目眾多,而且每個項(xiàng)目都有差別,這會對整體機(jī)構(gòu)的績效和內(nèi)部績效帶來困難,所以,應(yīng)該設(shè)立一個標(biāo)準(zhǔn)單位和中間轉(zhuǎn)換單位,通過成本測算和基線調(diào)查,對不同項(xiàng)目進(jìn)行轉(zhuǎn)換,如:通過成本測算,1人次的常見病診療服務(wù) =1.415人次的預(yù)防接種服務(wù) =0.201人次的產(chǎn)后訪視 =……,由此可以設(shè)立一個標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)量對各種服務(wù)進(jìn)行轉(zhuǎn)換,無論從各個機(jī)構(gòu)間的績效比較,還是機(jī)構(gòu)內(nèi)部個人的績效評價(jià),都可以有一個直觀和簡單的指標(biāo)進(jìn)行比較和分析。

4.5 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際情況和公共衛(wèi)生目標(biāo),建立與公共衛(wèi)生目標(biāo)相適應(yīng)、以定性評價(jià)結(jié)論為主的指標(biāo)體系。對于指標(biāo)體系的建立,應(yīng)該與公共衛(wèi)生項(xiàng)目的目標(biāo)一致,并考慮當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展情況,可以采用五等級評價(jià)方法 (如:“優(yōu)秀”、 “優(yōu)良 ”、“合格 ”、“基本合格”、 “不合格”),對每個指標(biāo)進(jìn)行評價(jià),整體質(zhì)量評價(jià)參照各個項(xiàng)目的評價(jià),逐級匯總為機(jī)構(gòu)的最后評價(jià)。

4.6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的購買與補(bǔ)償需要進(jìn)一步明確。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公共衛(wèi)生項(xiàng)目大體上已經(jīng)明確,但社區(qū)基本醫(yī)療方面的補(bǔ)償和購買服務(wù)尚未明確,當(dāng)前,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從總體上,提供基本醫(yī)療服務(wù)仍然占主要部分,從相關(guān)的服務(wù)數(shù)量來看也證明了這一點(diǎn)[5],將社區(qū)基本醫(yī)療納入公共衛(wèi)生體系來考慮目前仍然在討論之中。

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