張 鳳 程曉梅

(北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小,疼痛輕,皮膚瘢痕小,術(shù)后恢復(fù)快,臥床及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而深受患者歡迎。隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病例數(shù)的增加和難度的增大,對(duì)護(hù)理也提出了新的要求。2008年 9月～2009年 11月我科成功為 51例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎施行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù),術(shù)前后配合正確有效的護(hù)理,病人術(shù)后恢復(fù)良好,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 51例,男 19例,女 32例。年齡 16～57歲,平均 37歲。右膝 13例,左膝 16例,雙膝 22例。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 15例,膝關(guān)節(jié)滑膜炎 10例,膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體 6例,關(guān)節(jié)軟骨損傷 8例,半月板損傷12例。手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離體切除術(shù) 6例,膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù) 9例,膝關(guān)節(jié)成形術(shù) 5例,膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)術(shù) 20例,關(guān)節(jié)粘連行松解術(shù) 11例。

1.2 手術(shù)方法

采用德國(guó) Storz關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)。椎管內(nèi)麻醉,平臥位。大腿根部安放氣壓止血帶,止血帶驅(qū)血以前先將腿提高 45°1～2 min,然后用驅(qū)血帶從遠(yuǎn)心端向近心端纏繞,直至大腿根部,緩慢打氣,設(shè)定壓力 55 kPa,時(shí)間預(yù)設(shè) 1 h,需患肢屈膝 90°。下垂于床沿,使用大腿固定架。膝關(guān)節(jié)最常選用髕下外,內(nèi)側(cè)入口,根據(jù)病情應(yīng)用生理鹽水沖洗和擴(kuò)張關(guān)節(jié)。按髕上囊 -髕股關(guān)節(jié)面 -內(nèi)側(cè)脛股間隙 -髁間窩 -外側(cè)脛股間隙 -后關(guān)節(jié)囊的順序探查。鏡下操作：充血增生的滑膜切除,游離的骨及軟骨碎片取出,剝脫的軟骨面打磨平整,游離體摘除,退變撕裂的半月板部分切除,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅咬除或磨平,軟骨下骨鉆孔,外側(cè)支持帶松解。術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 1%透明玻璃酸鈉2 ml潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔,膝關(guān)節(jié)加壓包扎,彈力繃帶固定。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 心理護(hù)理 貫穿于手術(shù)與康復(fù)的全過(guò)程,術(shù)前探視患者,了解病情,講解關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的必要性和優(yōu)越性。介紹手術(shù)過(guò)程和注意事項(xiàng),請(qǐng)已手術(shù)的患者現(xiàn)身說(shuō)法,介紹康復(fù)病人的病例,讓病人消除思想顧慮,積極配合手術(shù)。

1.3.1.2 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 術(shù)前進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可促使股四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步退化,同時(shí)也為術(shù)后的功能鍛煉做好準(zhǔn)備。①股四頭肌等長(zhǎng)收縮：患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)靜止不動(dòng),踝關(guān)節(jié)保持功能位,做股四頭肌收縮,以手掌感到髕骨上下滑動(dòng)為有效,2次/d,30 min/次。②直腿抬高：可仰臥位、俯位或側(cè)位,健側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲,患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直,踝關(guān)節(jié)功能位抬腿高度為 10～15cm,保持此姿勢(shì) 5～10 min,注意患肢髖關(guān)節(jié)不能外展,以免加重患肢疼痛。③膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉：患肢下垂在床邊,膝下墊一枕頭,進(jìn)行屈伸活動(dòng),還可取直位,手扶床頭或床尾,由直立位逐漸練習(xí)半蹲位,4次/d,10 min/次,直至完全蹲下。

1.3.1.3 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 按常規(guī)做好各項(xiàng)準(zhǔn)備及輔助檢查。術(shù)前 1 d做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。認(rèn)真做好術(shù)區(qū)的清潔工作,備皮范圍要大,由足尖至大腿上半部2/3處并注意將趾甲剪凈,備皮時(shí)避免劃破皮膚。術(shù)前晚 10點(diǎn)后禁食,12點(diǎn)后禁水,術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用抗生素。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理

1.3.2.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后 6 h平臥位,之后改為半臥位。遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確記錄生命體征。用枕頭或軟墊使患肢抬高 15～20cm,保持膝關(guān)節(jié)接近伸直位,前交叉韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲 20°[1],以利血液回流,減輕局部腫脹。注意觀察患肢末梢部位顏色,感覺和運(yùn)動(dòng)情況,并檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng),足趾末梢循環(huán)差,足趾發(fā)涼及有麻木感及時(shí)松動(dòng)膝部彈性繃帶。

1.3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察 ①關(guān)節(jié)內(nèi)出血：注意切口部位有無(wú)滲血,滲血較多應(yīng)及時(shí)更換敷料。一般情況下,術(shù)后會(huì)出現(xiàn)少量關(guān)節(jié)內(nèi)滲血,但會(huì)自行吸收,量大時(shí)則會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)明顯腫痛,局部張力大,可行局部冰敷,冰袋敷于膝關(guān)節(jié)兩側(cè),使血管收縮,減少體液外滲,有效減輕水腫程度,防止進(jìn)一步滲血。②關(guān)節(jié)內(nèi)感染：感染是關(guān)節(jié)鏡術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后患者體溫一般不超過(guò)38.0℃,密切觀察體溫變化,若體溫明顯升高,傷口處有紅、腫、熱、痛,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,以便及早發(fā)現(xiàn)感染并及早處理和控制[2]。③關(guān)節(jié)內(nèi)積液：如果膝部腫脹,但疼痛不明顯,無(wú)明顯全身癥狀,一般在術(shù)后 48 h出現(xiàn),為關(guān)節(jié)滑膜受刺激后的反應(yīng)。查體膝關(guān)節(jié)張力大,腫脹明顯,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性,應(yīng)行關(guān)節(jié)穿刺減壓。④下肢深靜脈血栓形成：最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防：a.術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢肌肉行收縮功能練習(xí),協(xié)助下肢血液同流,促進(jìn)血液循環(huán);b.術(shù)后應(yīng)盡早督促患者下床活動(dòng);c.術(shù)后給予抗凝治療;d.盡量避免在下肢靜脈穿刺;e.密切觀察患肢末端血運(yùn)、疼痛、腫脹情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成的早期征象。

1.3.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患者病情與主管醫(yī)生共同制訂康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃,指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。①增強(qiáng)肌力鍛煉：手術(shù)當(dāng)日麻醉作用消失后,即開始行患肢踝關(guān)節(jié)背伸,趾屈鍛煉,以減輕足部水腫;術(shù)后第 1天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練,在不增加疼痛情況下,可進(jìn)行各種體位的直腿抬高訓(xùn)練。②膝關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉：術(shù)后第 2天即將由護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行被動(dòng)屈伸鍛煉,角度由 30°開始,每屈伸一次 2 min,2次 /d,角度每日增加 10°～20°,當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈伸達(dá) 120°時(shí),速度逐漸加快,以病人能耐受為限。③膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉：術(shù)后 3～5 d患肢疼痛、腫脹基本消失,可慢慢坐起在床邊練習(xí)小腿主動(dòng)抬高,膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸 2次/d,15 min/次。④正確下床與負(fù)重：早期鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),下床前一定要在床邊練習(xí)坐位,然后再扶拐下地并有人陪伴,防止出現(xiàn)體位性低血壓。一般骨性關(guān)節(jié)炎病人行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后第 2天可扶拐下床,15 d患肢可負(fù)重。

2 結(jié)果

45例獲隨訪,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3],優(yōu) 40例：膝關(guān)節(jié)疼痛消失,活動(dòng)基本正常,無(wú)壓痛,研磨試驗(yàn)陰性;良 3例：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善,無(wú)壓痛;可 2例：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕,活動(dòng)有所改善。

3 討論

3.1 術(shù)后康復(fù)練習(xí)的重要性

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù),但畢竟是一種侵入性手術(shù),仍然對(duì)膝關(guān)節(jié)帶來(lái)創(chuàng)傷,術(shù)前良好的心理護(hù)理,周密的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后并發(fā)癥的細(xì)致觀察,早期康復(fù)訓(xùn)練是取得滿意療效的重要措施,促進(jìn)下肢血液循環(huán),消除腫脹,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度,減少關(guān)節(jié)組織粘連,降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是獲得手術(shù)預(yù)期療效至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字,關(guān)節(jié)制動(dòng) 4 d組織學(xué)上就可見攣縮征象,關(guān)節(jié)活動(dòng)度開始下降。一般來(lái)說(shuō),術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重點(diǎn)放在增強(qiáng)肌力,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練,步態(tài)訓(xùn)練以及自理能力的訓(xùn)練,但應(yīng)循序漸進(jìn),先被動(dòng)后主動(dòng)。

3.2 早期持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)的臨床意義

早期有計(jì)劃地進(jìn)行相應(yīng)活動(dòng),能有效預(yù)防關(guān)節(jié)微小的粘連和攣縮,改善關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的分泌,同時(shí)可調(diào)動(dòng)機(jī)體的代償作用,促進(jìn)血液循環(huán),維持正常的內(nèi)環(huán)境,如不早期活動(dòng),4天左右的時(shí)間即可出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,損傷關(guān)節(jié)固定 2周即可致結(jié)締組織纖維融合,使關(guān)節(jié)功能喪失[4]。因此,早期功能鍛煉非常重要。膝關(guān)節(jié)手術(shù)的護(hù)理,除一般常規(guī)護(hù)理,并發(fā)癥觀察外,還應(yīng)針對(duì)患肢功能鍛煉的護(hù)理,尤其是康復(fù)護(hù)理是其重要內(nèi)容。合理的手術(shù)方式選擇,精細(xì)的手術(shù)探新,規(guī)范的護(hù)理和早期正確康復(fù)動(dòng)能訓(xùn)練,是提高臨床診治療效質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。

1 柴衛(wèi)兵,盧宏章,鄭 輝.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其對(duì)策.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(2)：163-164,176.

2 馮會(huì)祥.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2008,21(5)：527-530.

3 辛海霞,趙 艷.膝關(guān)節(jié)鏡治療半月板損傷的護(hù)理進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(3A)：73-74.

4 梁麗萍.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者早期康復(fù)護(hù)理的探討.現(xiàn)代臨床護(hù)理,2009,8(2)：28-30.