黃景超 駱泉 鄒德惠 黃左卿 楊杰

（河北省平泉縣醫(yī)院 河北平泉 067500）

1 進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病機(jī)制

一般認(rèn)為進(jìn)展性腦卒中是腦部病變直接作用的結(jié)果,肢體癱瘓、語言障礙、認(rèn)知功能障礙作為應(yīng)激因素促使抑郁癥發(fā)生,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)外因素綜合作用導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。目前進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病機(jī)制尚未明確,主要存在以下學(xué)說。

1.1 內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說

內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說即進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病可能與大腦損害引起去甲腎上腺素和5-羥色胺(5-HT)之間的平衡失調(diào)及其通路破壞有關(guān),因?yàn)槿ゼ啄I上腺素能和5-HT能神經(jīng)元胞體位于腦干,其軸突通過丘腦下部、基底神經(jīng)節(jié)到達(dá)放射冠區(qū),由前向后末端終止于皮質(zhì),病灶累及以上部位時,可影響區(qū)域內(nèi)的5-HT和去甲腎上腺素能的神經(jīng)通路,使去甲。腎上腺素和5-HT神經(jīng)遞質(zhì)合成下降,導(dǎo)致大腦神經(jīng)元之間的突觸部位生物胺的代謝障礙,使神經(jīng)遞質(zhì)的相對或絕對濃度不足,導(dǎo)致整個精神活動全面性抑制而呈現(xiàn)抑郁狀態(tài)。

1.2 能量耗竭學(xué)說

能量耗竭學(xué)說是當(dāng)前關(guān)于進(jìn)展性腦卒中的重要研究方向。我們知道,腦缺血最先影響的是缺血腦組織的供血、供氧,如持續(xù)缺氧,腦血管自主調(diào)節(jié)功能破壞,造成動脈邊緣帶的缺血性損害等。另外,腦缺氧可使線粒體結(jié)構(gòu)異常,線粒體呼吸受到影響,線粒體的能量代謝由有氧代謝轉(zhuǎn)為無氧代謝,最終產(chǎn)生大量乳酸,導(dǎo)致腦組織酸中毒。也就是說,缺血、缺氧等對腦氧合狀態(tài)及線粒體功能影響迅速嚴(yán)重,可導(dǎo)致腦能量耗竭。

1.3 神經(jīng)學(xué)學(xué)說

有研究運(yùn)用MRI手段證明卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)與缺血區(qū)腦組織的血管發(fā)生和結(jié)構(gòu)重塑有關(guān)。卒中動物模型顯示,受損腦組織在卒中發(fā)病時便快速進(jìn)人準(zhǔn)備恢復(fù)狀態(tài),在側(cè)腦室和齒狀回附近組織內(nèi)可見神經(jīng)發(fā)生,缺血區(qū)周圍組織內(nèi)亦可見新生血管形成。此過程是在一系列僅在胚胎發(fā)育階段表達(dá)的基因和蛋白質(zhì)的誘導(dǎo)作用下完成的。雖然目前這一系列基因和蛋白質(zhì)仍未十分明確,但已有的研究顯示血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、骨髓源性內(nèi)皮細(xì)胞(EPC),NO、成纖維生長因子(bFGF)、表皮生長因子(EPF),胰島素樣生長因子、神經(jīng)祖細(xì)胞(NPC)等均能促進(jìn)血管和神經(jīng)發(fā)生。血管發(fā)生和神經(jīng)生成相互伴隨,在缺血區(qū)共同營造出一個有利于神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)的微環(huán)境,為神經(jīng)機(jī)能的康復(fù)做好了可能準(zhǔn)備。

1.4 細(xì)胞凋亡學(xué)說

近年來日益增多的研究證據(jù)表明,細(xì)胞凋亡也參與缺血性細(xì)胞損害,作為腦缺血后遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的重要形式,與神經(jīng)細(xì)胞壞死同時并存,在缺血缺氧性腦損傷中具有重要的病理生理意義。遺傳學(xué)研究表明,人美麗線蟲凋亡基因(ced)-3、9和4參與細(xì)胞凋亡的調(diào)節(jié)。ced-3激活可促進(jìn)凋亡,而ced-9激活則抑制凋亡,ced-4調(diào)節(jié)前兩者。動物細(xì)胞內(nèi),IL-16轉(zhuǎn)化酶(ICE)蛋白酶家族(通常又稱為半胱氨酸蛋白酶家族)與ced-3的基因產(chǎn)物高度同源,活化該家族蛋白可促進(jìn)細(xì)胞凋亡。半胱氨酸蛋白酶抑制劑不僅可縮小局灶缺血組織死亡的面積,也可減輕神經(jīng)功能損害,其在缺血后幾小時注射可發(fā)揮明顯效果。

2 進(jìn)展性腦卒中的病因

2.1 血壓

國際卒中研究(IST)分析了17398例缺血性腦卒中病人的收縮壓(SBP)和發(fā)病后2周的臨床事件及6個月后的功能康復(fù)間的關(guān)系。結(jié)果提示SBP和卒中臨床預(yù)后是如下關(guān)系:SBP以150mmHg為基點(diǎn)每上升10mmHg,病人早期死亡率增加(P＜0.01),病人缺血性進(jìn)展性腦卒中復(fù)發(fā)率增加(P＜0.05);每下降10mmHg,病人早期死亡率增加(P＜0.05)。過高的SBP和致死性腦水腫相關(guān)(P＜0.01),和有癥狀的腦出血無關(guān)。過低的SBP和進(jìn)展性腦卒中的全前循環(huán)綜合征及致死性冠心病相關(guān)。提示病人血壓調(diào)控目標(biāo)點(diǎn)的選擇對卒中臨床預(yù)后至關(guān)重要。

2.2 心理

首次腦卒中的病人入院時或發(fā)病時的功能狀態(tài)評分可預(yù)測其出院時的功能康復(fù)情況。對于缺血性腦卒中病人,卒中后1周美國國立醫(yī)學(xué)研究院的卒中評分值可以很好地預(yù)測卒中3個月后的臨床預(yù)后,且不需要額外的頭顱影象學(xué)檢查)輔助。卒中評分值還可以預(yù)測缺血性腦卒中病人經(jīng)溶栓治療后的血管再通狀況。國外有研究對40個腦卒中病人隨訪3年,用多元回歸分析臨床癥狀體征評分發(fā)現(xiàn)其可以部分預(yù)測病人的功能康復(fù),而病人精神心理狀態(tài)不能預(yù)測腦卒中后的死亡。

2.3 血糖

有研究明卒中后高血糖和死亡率增加有關(guān)(P＜0.05),正常血糖病人的神經(jīng)運(yùn)動功能康復(fù)優(yōu)于高血糖病人(P＜0.01)。也有人認(rèn)為有糖尿病的卒中病人的功能康復(fù)和其他病人沒有差異。還有研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦卒中病人糖化血清蛋白可預(yù)測死亡率,這項(xiàng)研究納入了167個病人,其中117例在卒中后3個月內(nèi)存活。存活者入院時血糖小于死亡者(P＜0.01):糖化血清蛋白改變存活者為0.1%,而死亡者為2.0%(P＜0.01)。除去混雜因素后GSP改變?nèi)院退劳雎试黾佑嘘P(guān)。

2.4 血漿滲透壓

當(dāng)前最新研究發(fā)現(xiàn)不論是靜脈用脫水劑,還是口服利尿藥引起的血漿滲透壓增高都和卒中死亡率增加有關(guān)。為此對進(jìn)展性腦卒中病人進(jìn)行脫水治療時應(yīng)權(quán)衡利弊。怎樣選擇卒中后脫水治療時機(jī)、方法、療程才能改善卒中預(yù)后尚需做進(jìn)一步臨床研究。

進(jìn)展性腦卒中具有復(fù)雜的損傷機(jī)制,同時整個發(fā)病過程受相關(guān)基因調(diào)控,形成多層次,多途徑交錯復(fù)雜的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,最終導(dǎo)致腦損傷和功能障礙。其病因符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式,除與腦器質(zhì)性損害有關(guān)外,還與患者患病后軀體功能障礙、生活質(zhì)量降低有關(guān)。

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