徐曉峰

(黑龍江省七臺河市人民醫(yī)院麻醉科 黑龍江七臺河 154600)

我院自2009年1月～2010年12月收治了宮外孕病人60例,根據(jù)宮外孕病人失血程度不同,采用不同的麻醉方法,為宮外孕病人實(shí)施手術(shù),由于麻醉選擇適當(dāng)術(shù)后恢復(fù)良好、取得較滿意的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全組系宮外孕急診手術(shù)病人,年齡18～43歲,一孕齡產(chǎn)6例,經(jīng)產(chǎn)婦54例,左、右側(cè)輸卵管妊娠破裂出血各30例?；颊邅碓簳r都有不同成度的失血表現(xiàn)。手術(shù)方式為患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

1.2 麻醉方法

選擇失血性休克分級為Ⅰ、Ⅱ級〔1〕的患者行硬膜外阻滯麻醉45例。在充分輸液、輸血治療后低血容量已基本糾正的基礎(chǔ)上,選用硬膜外阻滯麻醉,方法:于L1～2或L2～3間隙穿刺置管,平臥后注入試驗(yàn)量3～5mL,觀察無脊麻征象后,酌情注入濃度為0.8%～1%利多卡因、0.375%～0.5%布比卡因,加1:20萬腎上腺素,總量為8～12mL,嚴(yán)格控制麻醉平面,面罩吸氧,嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度的變化。選擇失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級的患者15例,在抗休克的同時,行氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻,均以咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、維庫溴銨誘導(dǎo)插管,接麻醉機(jī),機(jī)控呼吸,以低濃度安氟醚吸入并間斷靜注芬太尼,維庫溴銨維持麻醉。

1.3 術(shù)中處理

術(shù)中輸注濃縮紅細(xì)胞和冰凍血漿3例。單純輸注濃縮紅細(xì)胞6例。輸注晶體復(fù)方氯化鈉溶液和羥乙基淀粉51例。用麻黃素或多巴胺升壓29例。

2 結(jié)果

手術(shù)證實(shí)均為宮外孕,其出血量和失血性休克的分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級,經(jīng)圍術(shù)期積極準(zhǔn)備和治療,全組病人手術(shù)前、后平均動脈壓、心率相比較差異無顯著性(P＞0.05),全組病人術(shù)后的平均動脈壓、心率比術(shù)前的平均動脈壓、心率有所回升,術(shù)后與術(shù)前相比(P＞0.05)。 術(shù)后隨訪無麻醉后并發(fā)癥,圍術(shù)期死亡率為零。

3 討論

宮外孕破裂為常見急癥手術(shù),麻醉處理主要取決于失血程度［2］。臨床麻醉時應(yīng)根據(jù)病人全身情況、休克程度、失血量多少等選擇麻醉方法和藥物組合。麻醉時首先要考慮保護(hù)重要組織器官,勿進(jìn)一步受損,因此,宮外孕病人急診手術(shù)時,應(yīng)重視麻醉前、麻醉中、麻醉后的規(guī)范操作。（1）麻醉前應(yīng)充分了解病人病史、月經(jīng)史及禁食情況,評估腹腔內(nèi)失血量和休克程度,了解術(shù)前抗休克治療經(jīng)過,做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測和抗休克措施的準(zhǔn)備工作。根據(jù)失血情況建立2～3條快速輸液的靜脈通路,對嚴(yán)重休克病人應(yīng)快速輸血輸液,提升血壓至維持病人重要臟器的血流灌注,不要追求過高的血壓。對于內(nèi)出血速度很快的休克病人,應(yīng)邊抗休克邊手術(shù)止血。（2）麻醉選擇和管理。失血性休克分級為Ⅰ、Ⅱ級時,應(yīng)用硬膜外麻醉阻滯時,應(yīng)避免阻滯平面過高,引起呼吸抑制與血壓驟降［3］,同時加強(qiáng)循環(huán)動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測,面罩給氧,術(shù)中根據(jù)情況予以對癥處理。失血性休克分級為Ⅲ、Ⅳ級時,經(jīng)綜合治療無好轉(zhuǎn)者,繼續(xù)輸血、輸液,并做好循環(huán)、呼吸功能監(jiān)測和抗休克措施,選用氣管內(nèi)插管全麻。全麻誘導(dǎo)采用對循環(huán)抑制較輕的咪唑安定、芬太尼、依托咪酯,小劑量復(fù)合用藥,輔以肌松藥維庫溴銨行氣管內(nèi)插管,低濃度吸入安氟醚,復(fù)合芬太尼維持麻醉,誘導(dǎo)時要嚴(yán)防嘔吐誤吸。以往選擇全身靜脈麻醉(不插管),呼吸循環(huán)管理難度較大,為了滿足手術(shù)的要求需要加大麻醉的深度還要顧及呼吸循環(huán)的耐受性,有時難以達(dá)到兩全程度,增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。（3）圍手術(shù)期的液體治療,適宜的液體治療是以“需多少,補(bǔ)多少”為原則,其目標(biāo)是要達(dá)到最佳的前負(fù)荷。一切以使患者血流動力學(xué)平穩(wěn)為目標(biāo),盡可能早地實(shí)施有效擴(kuò)容治療是復(fù)蘇的關(guān)鍵［4］。麻醉中要根據(jù)失血量補(bǔ)充全血、代血漿與平衡液,采用膠體液與晶體液配合使用的方式,以達(dá)到最佳的擴(kuò)容效果。如果患者的血流動力學(xué)極不穩(wěn)定,則以使用晶體液及血制品為主［5］。（4）圍手術(shù)期實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)測和積極的抗休克治療。中心靜脈壓是判定有效循環(huán)容量的重要指標(biāo);尿量監(jiān)測可反映腎血流灌注情況,間接反映全身組織的灌注狀況。容量補(bǔ)充的同時,應(yīng)進(jìn)行血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血細(xì)胞比容測定,以指導(dǎo)輸血輸液比例,及時糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂,保護(hù)腎功能,警惕稀釋性凝血功能障。以血壓或尿排出量作為補(bǔ)液的參考指標(biāo)。本組結(jié)果顯示:經(jīng)圍術(shù)期積極擴(kuò)容、糾酸、抗休克、手術(shù)止血等綜合處理后血流動力學(xué)明顯改善,術(shù)后恢復(fù)良好,無麻醉并發(fā)癥。

我們的體會,術(shù)前診斷明確,準(zhǔn)確評估失血量、積極擴(kuò)容抗休克、合理選擇麻醉、盡快剖腹止血、術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測是宮外孕病人急診手術(shù)麻醉處理的關(guān)鍵。

[1] 沈七襄.危重疑難病患者的麻醉[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003：18～40.

[2] 蘇帆.麻醉手術(shù)前評估與決策[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005：201～202.

[3] 王世泉.臨床麻醉學(xué)精要[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：179～180.

[4] 謝菲,江朝光.失血性休克的研究與治療進(jìn)展[J].世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志,2007,4(2):1788～1790.

[5] 曾因明,鄧小明.麻醉學(xué)新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：769～775.