史玉云

（黑河市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科 黑龍江黑河 164300）

現(xiàn)將病例報告如下:患者:女,38歲G3P1 雙胎妊娠20+4周,陰道流血伴一胎兒流產(chǎn)2d入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則,周期4～5/30d,末次月經(jīng):2009年4月9日,停經(jīng)60余日出現(xiàn)陰道少量不規(guī)則流血,超聲檢查提示“宮內(nèi)妊娠雙胎”,休息保胎治療后痊愈。妊娠至20+2周(2009年8月31日,患者于勞動后出現(xiàn)下腹陣痛,未行特殊治療。3h后出現(xiàn)陰道流血,迅速趕往醫(yī)院,途中腹痛劇烈,隨即一死嬰及一胎盤流出(后自行丟棄)。自訴當(dāng)時流血量超過三四倍月經(jīng)量,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后腹痛漸緩解,陰道流血逐漸減少。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲檢查:提示未見胎盤早剝,宮內(nèi)妊娠單活胎。入院后給予縮宮素引產(chǎn)(具體不詳)2d不臨產(chǎn),持續(xù)陰道流血多于月經(jīng)量,故轉(zhuǎn)來我院。來時陰道仍有流血,略多于月經(jīng)量,無明顯腹痛。

既往史:平素健康,否認(rèn)手術(shù)外傷史及藥物過敏史。生育史:1-0-1-1,1995年自然分娩一足月女嬰,健在,1998年人工流產(chǎn)一次。查體,一般狀態(tài)尚可,血壓90/60mmkg,脈搏96次/min,呼吸22次/,min,皮膚粘膜略蒼白,全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。腹部檢查:腹軟,宮底臍上一指,可觸及胎兒結(jié)構(gòu),胎心159次/min,10min可及一次弱宮縮,持續(xù)15s左右。陰道內(nèi)診檢查:陰道內(nèi)可見暗紅色血液,多于月經(jīng)量,宮頸容受30%,宮口未開。超聲檢查:宮內(nèi)見胎兒結(jié)構(gòu),雙頂徑53mm,胎心164次/min,胎兒股骨長36mm最大羊水池深45mm,胎盤位于子宮前壁,厚20mm,回聲均勻,宮頸內(nèi)口處見胎盤邊緣回聲,宮頸內(nèi)見81mm×25mm不均質(zhì)回聲。提示:宮內(nèi)妊娠,單活胎,胎盤低置狀態(tài)。血常規(guī)重要指標(biāo):HGB65g/L,HCT18.5%,WBC 8.92×109;PLT167×109。凝血功能檢測:凝血酶原時間:2.05INR(正常值0.9～1.4);活化凝血酶時間:26.7s(正常值24～46);凝血酶時間:9.7s(正常值8～15);纖維蛋白原:2.1(正常值2.2～4.)。其它化驗檢查無明顯異常。初步診斷:宮內(nèi)妊娠20+4周,G3P1,雙胎妊娠,一胎流產(chǎn),一胎先兆流產(chǎn),胎盤低置狀態(tài),胎盤早剝待排 中度貧血。

完善各項檢查,入院后輸紅細(xì)胞懸液2U、血漿400mL,補(bǔ)液及抗生素預(yù)防感染,與家屬充分溝通后,考慮現(xiàn)陰道流血不多,決定予縮宮素靜點(diǎn)引產(chǎn)。2.5u縮宮素+5%葡萄糖注射液500mL,8滴/min開始靜滴,15min后出現(xiàn)10min鐘一次弱宮縮,持續(xù)10s,每30分鐘根據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速一次,靜滴縮宮素持續(xù)達(dá)30h,陰道流血逐漸減少,但宮縮較弱,20s/3～4min,靜點(diǎn)縮宮素已加至40滴/min,查宮頸管容受為20%,宮頸口未開。陰道流血雖有減少,但仍多于月經(jīng)量。再次續(xù)點(diǎn)縮宮素5u+5%葡萄糖500mL,40滴/min靜滴完畢仍沒臨產(chǎn),引產(chǎn)時間已經(jīng)持續(xù)30多小時,考慮該患縮宮素不敏感。與家屬再次溝通,家屬仍要求引產(chǎn),決定在B超引導(dǎo)下行2%利凡諾爾羊膜腔注射術(shù),術(shù)程順利?；夭》亢笥^察陰道流血及宮縮情況。觀察過程中,患者仍有持續(xù)陰道流血,同月經(jīng)量。羊膜腔注藥后4h,患者陰道流血突然增多,約500mL,輸血備血情況下,查宮頸口未開。立即行急診剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見:胎盤前壁,呈低置狀態(tài),近宮頸內(nèi)口處有早期剝離面約20mm×30mm,宮腔內(nèi)見陳舊血凝塊,量超500mL。右側(cè)宮底部呈一囊狀突出,質(zhì)地薄軟,面積約40mm×40mm,考慮為子宮先兆破裂可能。剖一男死嬰,470g,一胎盤組織,因前壁胎盤,取出時已不完整,檢查見一臍帶及胎盤組織。術(shù)后診斷:宮內(nèi)妊娠20+6周,G3P1,雙胎妊娠,一胎流產(chǎn),一胎剖宮產(chǎn),胎盤低置狀態(tài),胎盤早剝,雙卵雙絨毛膜雙胎,中度貧血,術(shù)中輸懸紅細(xì)胞6u、血漿400mL、血小板2個治療量,輸液3000ml,術(shù)后安返病房,子宮縮復(fù)好,患者于術(shù)后14d出院。

經(jīng)驗教訓(xùn):(1)患者為經(jīng)產(chǎn)婦,來時已經(jīng)出現(xiàn)貧血而且凝血功能已經(jīng)有改變,在外院縮宮素引產(chǎn)2d失敗,陰道流血提示胎盤低置狀態(tài)并部分胎盤早剝可能,患者家屬不同意剖宮產(chǎn)術(shù),我們也選擇了保守的治療方法,但沒有成功。最后導(dǎo)致患者失血很多,治療很被動,容易出現(xiàn)嚴(yán)重的DIC,治療上應(yīng)首先選擇剖宮產(chǎn)術(shù)。(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮右側(cè)底部有一囊狀突出,為子宮壁變薄變軟形成,但形成原因還不清楚,術(shù)前是否有子宮收縮有不協(xié)調(diào)現(xiàn)象,臨床缺乏經(jīng)驗沒觀察到,反復(fù)用宮縮劑宮口不開大,沒分析原因是否與宮腔內(nèi)積血及胎盤組織低置狀態(tài)有關(guān),希望同道給予批評指正。