王霄英 薛華丹

1 北京大學(xué)第一醫(yī)院 2北京協(xié)和醫(yī)院

回顧2011年泌尿和生殖系統(tǒng)影像進(jìn)展，主要為技術(shù)方面的進(jìn)步，如常規(guī)技術(shù)（CTU）的優(yōu)化研究，雙能CT的臨床應(yīng)用研究，MR功能成像的實驗研究等。在臨床診斷方面，未有明顯的改變。泌尿和生殖系統(tǒng)最主要的進(jìn)展分述如下。

1 泌尿系統(tǒng)影像進(jìn)展

1.1 集合系統(tǒng)CTU檢查方法的規(guī)范

由于CT有較好的空間分辨率及對周圍組織器官的有效顯示，CT已經(jīng)廣泛應(yīng)用于尿路移行上皮癌的診斷。已有充分報道顯示，對于小腎癌及泌尿系結(jié)石，CT檢查優(yōu)于超聲及靜脈腎盂造影。

CT泌尿系造影（CT urography，CTU），是在患者一次屏氣時間內(nèi)，掃描整個泌尿系統(tǒng)，同時可進(jìn)行多期增強(qiáng)掃描。相比于超聲及靜脈腎盂造影，對于檢查由于結(jié)石、腫瘤或其它原因引起的血尿，都有極大的優(yōu)勢。多期增強(qiáng)CT檢查還可以同時對泌尿系統(tǒng)上皮、腎臟實質(zhì)及集合系統(tǒng)周圍組織進(jìn)行評價。有文獻(xiàn)報道，對于鏡下血尿患者，CTU檢出病變的敏感性為92.4%～100%，特異性為89.0%～97.4%。同時，CTU檢查對上尿路移行上皮癌的檢出率很高，明顯優(yōu)于IVP檢查。而對于肉眼血尿患者，CTU檢查的敏感性與特異性與逆行腎盂造影相仿。2001年美國泌尿協(xié)會指南仍然將靜脈腎盂造影作為血尿的首選檢查方法，2004年歐洲泌尿協(xié)會指南將IVP作為上尿路移行上皮癌的首選檢查方法。2008年ACR則變更為將CTU列為血尿的首選影像檢查方法。之后本領(lǐng)域的研究則為CTU的方法研究，力圖保證圖像質(zhì)量的前提下，降低射線劑量和對比劑劑量。

經(jīng)典的CT泌尿系造影檢查包括多期掃描。首先，行非增強(qiáng)掃描，掃描范圍為由腎上腺上方水平至恥骨聯(lián)合水平，以排除泌尿系結(jié)石，同時為增強(qiáng)掃描提供本底CT值對照。經(jīng)靜脈注射造影劑的方案與CTU掃描方案關(guān)系密切?，F(xiàn)在主要有兩種注射方法：（1）單次團(tuán)注法，即一次團(tuán)注全部造影劑，隨后進(jìn)行3～4期CT掃描，包括皮質(zhì)期、實質(zhì)期及分泌期掃描。（2）分次團(tuán)注法，即分兩次分別注射不同體積的造影劑，然后掃描獲得一個復(fù)合的實質(zhì)—分泌期CT圖像。

單次團(tuán)注法應(yīng)用100～150 ml非離子含碘造影劑（300～370 mgI/ml）以2～3ml/s的速率經(jīng)靜脈注入體內(nèi)。各期掃描的開始時間分別為：皮質(zhì)期為注射造影劑后25～35s，實質(zhì)期為注射造影劑后90～110 s，分泌期為注射造影劑后240～480秒。有報道認(rèn)為將分泌期掃描開始時間延長至注射造影劑后720 s，可以更好的顯示下段輸尿管管腔情況。

因為只用50 ml造影劑就可以完成分泌期尿路CT成像。所以可以改變造影劑的注射量及注射速率以配合新的CT掃描方案，即應(yīng)用兩次團(tuán)注法。針對兩次團(tuán)注法有不同的掃描方法：（1）首先以2ml/s的速率注射30～50 ml造影劑，2～15分鐘后以2～2.5ml/s的速率注射80～100 ml。（2）先以2～3ml/s的速率注射75～100 ml，3～10分鐘后以2～3ml/s的速率注射45～50 ml。但上述各種序列、造影劑量及注射速率對于顯示泌尿系統(tǒng)的顯示效果還沒有得到證實。

也有人提出一種一次掃描可同時對腎動、靜脈，腎臟及上尿路進(jìn)行檢查的方法。該檢查需分三次注射造影劑，首先以2ml/s團(tuán)注30 ml以獲得分泌期圖像，7分鐘后以1.5ml/s團(tuán)注50 ml顯示腎實質(zhì)及靜脈，20 s后3ml/s團(tuán)注65ml造影劑以獲得動脈信息。大約在第一次注射造影劑后510 s掃描，以獲得皮質(zhì)期—實質(zhì)期—分泌期圖像。這一方法也叫做“三次團(tuán)注一次掃描CTU”。

兩次團(tuán)注法和后來出現(xiàn)的三次團(tuán)注一次掃描CTU都可以在獲得比較滿意的CT圖像的同時，大大減少患者接受的輻射劑量。但是也有人認(rèn)為由于在掃描時集合系統(tǒng)內(nèi)已經(jīng)充盈了造影劑，這可能會影響對集合系統(tǒng)周圍腎實質(zhì)的觀察，從而可能會影響診斷。對于這一點，已知報道對于泌尿系統(tǒng)病變診斷敏感性及特異性與單次團(tuán)注造影劑后行多期掃描所得結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但已知報道多為檢查尿路疾病，對于腎臟病變報道相對較少。

常用的CTU三維重建包括對腎臟、輸尿管及膀胱的厚層和薄層圖像進(jìn)行冠狀位及矢狀位最大密度投影（maximum intensity projections，MIPs）。冠狀位重建可重點顯示病灶的長軸，更好的顯示尿路上皮的多發(fā)病灶，同時可以提供給臨床醫(yī)生類似于靜脈腎盂造影的圖像。但分泌期集合系統(tǒng)管腔內(nèi)密度過高，可能會影響對管腔內(nèi)情況的評價。應(yīng)用寬窗寬、高窗位，如骨窗，可較好的解決這一問題 。另一常用的三維重建方法為曲面重建（curved planar reformation，CPR），應(yīng)用該方法可將迂曲走行的集合系統(tǒng)重建于一幅二維圖像內(nèi)，形成與靜脈腎盂造影相似的圖像，利于臨床醫(yī)生觀察。

與靜脈腎盂造影（IVP）不同，CTU不只依賴于造影劑排泌入集合系統(tǒng)顯影，平掃CT也可一定程度的顯示腎臟、集合系統(tǒng)及上尿路的情況，尤其是對于結(jié)石的評價，相對于靜脈腎盂造影，平掃CT有不可替代的優(yōu)勢。除了泌尿系腫瘤與結(jié)石，CT泌尿系造影還可發(fā)現(xiàn)腎乳頭壞死、炎癥及梗死等多種導(dǎo)致血尿的疾病。平掃CT主要用于發(fā)現(xiàn)結(jié)石，并測量非結(jié)石性充盈缺損的CT值。而增強(qiáng)CT則用于確定病灶性質(zhì)及侵犯范圍及程度。在平掃CT圖像中，移行上皮癌的密度高于尿液及腎實質(zhì)，CT值為5～30 Hu，但又低于血凝塊（40～80 Hu）或鈣化（＞100 Hu）。

CTU分泌期，腎臟移行上皮癌表現(xiàn)為邊界清晰的無蒂的充盈缺損，壓迫腎竇脂肪。其它表現(xiàn)包括腎盂腎盞不規(guī)則、局灶性或彌漫性管壁增厚、局灶性腎盞阻塞等。早期腫瘤只侵犯腎盂腎盞，未侵犯腎實質(zhì)，影像上表現(xiàn)為腎盂腎盞結(jié)構(gòu)完整，腫瘤組織與腎實質(zhì)間為造影劑充盈。進(jìn)展期移行上皮癌侵犯腎實質(zhì)，使正常輪廓模糊，但正常腎臟形態(tài)仍然保持，這一點可以與腎癌相鑒別。腎積水是輸尿管移行上皮癌（TCC）較常見的并發(fā)癥之一，但也常見于結(jié)石、炎癥、結(jié)核、腎盂輸尿管結(jié)合部狹窄等多種泌尿系統(tǒng)疾病，所以腎積水并沒有特異性。根據(jù)增強(qiáng)掃描后CT值變化，可較容易的鑒別移行上皮癌與結(jié)石或血凝塊。輸尿管移行上皮癌的其它表現(xiàn)還包括管壁增厚、管腔狹窄及腫物侵犯周圍組織或器官。有報道認(rèn)為上尿路移行上皮癌有兩個獨立的CT特征，即腔內(nèi)占位與管壁增厚。

但針對上尿路移行上皮癌的多種CT表現(xiàn)，還沒有報道證實哪些是診斷移行上皮癌的有效參數(shù)。根據(jù)病理可知，占大多數(shù)的乳頭狀移行細(xì)胞癌，腔內(nèi)占位以寬基底與管壁相連，連接處管壁多數(shù)有輕度增厚。而侵潤性移行細(xì)胞癌管壁增厚明顯，腔內(nèi)占位出現(xiàn)相對較少。由于侵潤性腫瘤侵犯管壁，可導(dǎo)致管壁僵硬。腫瘤段上尿路管腔狹窄，使其上段集合系統(tǒng)積水、擴(kuò)張。當(dāng)腫瘤侵犯出上尿路漿膜層時，周圍脂肪間隙可因腫瘤侵潤而模糊。但在CT圖像中，這些表現(xiàn)并不具有特異性。因為很多上尿路良性疾病，如炎癥、結(jié)核、息肉等，其CT圖像也表現(xiàn)為管壁增厚、軟組織占位、管壁僵硬及周圍脂肪間隙模糊等。

CTU的顯影效果研究較多，普遍認(rèn)為評價顯影效果的兩個重要指標(biāo)為管腔擴(kuò)張程度及顯影長度。CTU圖像可清晰顯示泌尿系周圍組織及器官情況，尤其是周圍脂肪間隙情況。根據(jù)周圍脂肪間隙是否受侵犯，可區(qū)分移行上皮癌T2與T3分期，從而指導(dǎo)臨床及預(yù)后。

雖然CTU得到的數(shù)據(jù)量較大，重建費時費力，但該檢查能夠較好的顯示泌尿系管腔內(nèi)、管壁及周圍組織器官情況。在國內(nèi)，CTU已經(jīng)有逐漸取代IVP的趨勢，有望成為血尿的首選檢查方法。但對劑量方向的關(guān)注度尚需加強(qiáng)。

1.2 CT雙能成像對腎結(jié)石的探查

泌尿系結(jié)石是臨床的常見病、多發(fā)病，CT平掃對泌尿系結(jié)石診斷價值高，具有安全、快捷、無檢查禁忌癥、不受腸氣干擾等優(yōu)點，能夠準(zhǔn)確顯示結(jié)石的部位、大小、形態(tài)、密度以及腎盂、輸尿管梗阻積水?dāng)U張等征象，成為泌尿系影像診斷最重要的組成部分。近年來，泌尿外科對結(jié)石的CT值越來越關(guān)注，有文獻(xiàn)報道各種不同成分的結(jié)石CT值存在差異，而不同的結(jié)石治療方法存在差異，不同的CT值對體外沖擊波碎石后結(jié)石排空率的預(yù)測也有相關(guān)報道，CT值低者ESWL后容易被粉碎，易于排空，CT值高者結(jié)石的粉碎率及排空率明顯下降。因此，影像檢查不僅要報告結(jié)石的大小、部位、形態(tài)，更需要提供準(zhǔn)確的CT值。

文獻(xiàn)報道不同成分的結(jié)石CT值存在差異，尿酸結(jié)石的CT值最低，然后依次為胱氨酸、磷酸鎂胺、磷酸鈣、草酸鈣，混合性結(jié)石的CT值位于相應(yīng)各種純結(jié)石之間。但是各種不同成分結(jié)石的CT值存在較大的重疊，單靠CT值來區(qū)分各型結(jié)石存在很大的局限性。單靠CT值來判斷結(jié)石成分是不準(zhǔn)確的。雙能CT利用不同能量的射線穿透物質(zhì)后的衰減不同而進(jìn)行分析，對物質(zhì)成分的鑒別提供了新的思路。文獻(xiàn)報道雙能CT可區(qū)分上述四種結(jié)石。但多數(shù)研究樣本量不夠大，需要今后大樣本的研究來進(jìn)一步證實；另外，對混合成分的結(jié)石，雙能CT仍有一定限度。

1.3 MR腎臟功能成像對腎病機(jī)制的研究

近些年來，組織缺血及缺氧在急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)生發(fā)展以及慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）持續(xù)進(jìn)展中的病理生理作用得到了許多新的認(rèn)識。缺氧導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞代謝異常、生化紊亂、結(jié)構(gòu)和功能受到損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生氧自由基等，從而引起、加重或放大急性損傷所造成的腎臟病理變化。在CKD的研究中也已證實，腎小管間質(zhì)的慢性缺氧性損傷可能是各種CKD進(jìn)展至終末期腎衰竭的共同途徑。

腎臟氧合狀況檢測的金標(biāo)準(zhǔn)是氧電極法。但其為有創(chuàng)檢查，無法應(yīng)用于人體，限制了對缺氧在腎臟病變機(jī)制中的深入研究。近年來MR血氧水平依賴成像（blood oxygenation level-dependent magnetic resonance imaging，BOLD MRI）已成為廣泛應(yīng)用的檢測腎臟氧合水平的方法。其機(jī)理是：去氧血紅蛋白（Hb）具有順磁性效應(yīng)，氧合血紅蛋白（HbO2）具有抗磁性，因此組織毛細(xì)血管氧分壓的變化可改變血液的磁性。BOLD-MRI測量的指標(biāo)稱為表觀自旋－自旋弛豫率（R2*）。R2*（1/T2*，單位Hz）能夠反映Hb的濃度，當(dāng)組織氧分壓降低時R2*值升高。BOLD－MRI尤其適合評價腎髓質(zhì)的氧合狀態(tài)。國外學(xué)者在人體及動物實驗中已證實BOLD-MRI檢測組織水平氧合狀況的可重復(fù)性和可行性。在急性腎缺血的動物模型中，BOLD-MRI測定R2*值能夠反映發(fā)生缺血-再灌注全過程中腎內(nèi)組織氧合水平逐漸下降及重新恢復(fù)的變化；有研究報告腎移植后急性排斥的患者R2*值相比于正常及ATN患者均顯著下降，而急性腎小管壞死患者僅發(fā)生輕微降低；Hofmann L等將BOLD-MRI方法用于觀察健康人服用部分腎毒性藥物（包括NSAID、碘對比劑、鈣調(diào)磷蛋白磷酸酶抑制劑/環(huán)孢素、他克莫斯）后腎組織內(nèi)所發(fā)生的氧合變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BOLD-MRI能夠準(zhǔn)確反映腎毒性藥物引起的腎髓質(zhì)氧合水平降低。

綜合使用BOLD和ASL兩種技術(shù)，可同時評價氧合狀態(tài)和血流灌注，從而更好的分析其病變機(jī)制，甚至進(jìn)行臨床診斷及療效檢測，預(yù)后評估等。為腎臟病變的臨床研究打開了一扇窗戶，但目前僅有個別研究使用上述同時使用兩種方法進(jìn)行移植腎的研究。此兩種無創(chuàng)性影像技術(shù)能否用于臨床常見腎病的早期臨床研究尚無明確答案。

1.4 對比劑安全使用指南

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展和深入廣泛的應(yīng)用，常規(guī)行增強(qiáng)CT檢查的患者數(shù)量不斷增多，碘對比劑的使用數(shù)量也在穩(wěn)步增長，對比劑腎病的發(fā)生率也日益引起了人們的重視和關(guān)注。目前，國外資料顯示對比劑腎?。–ontrast-Induced Nephropathy，CIN）已經(jīng)上升到醫(yī)源性腎損害的第三位，而且CIN在臨床高危人群中發(fā)病率可達(dá)50%～70%，其中90%以上是由注射碘對比劑引起的。在臨床工作中主要是以血清肌酐值（scr）為CIN的主要觀察指標(biāo)，其判斷標(biāo)準(zhǔn)是靜脈注射碘對比劑后24～72小時scr絕對值升高＞44.2umol/L或Scr升高＞基礎(chǔ)值的25%。2010年9月FDA更新了對比劑使用指南，ESUR最新的第七版對比劑指南，都要求注射對比劑前篩查發(fā)生CIN的常見高危因素，提前對患者采取干預(yù)措施，來預(yù)防CIN的發(fā)生，并且跟蹤C(jī)IN患者，減少ARF的發(fā)生。

2 男性生殖系統(tǒng)影像進(jìn)展

根據(jù)最新的NCCN（2010）指南，MR用于前列腺穿刺后、已證實為癌的病人，其檢查適應(yīng)癥是對前列腺癌進(jìn)行局部分期。此項適應(yīng)癥的檢查規(guī)范已經(jīng)建立，并得到廣泛推廣和應(yīng)用。隨著MR技術(shù)的進(jìn)步和前列腺治療方式的改變，MR開始用于臨床疑診為前列腺癌、尚未穿刺的病人，其檢查適應(yīng)證是對前列腺癌進(jìn)行檢出和鑒別診斷。特別是在中國，這種適應(yīng)證要超過分期。關(guān)于這種新的適應(yīng)證，有幾個以個主要問題尚需解決。

2.1 穿刺前MR檢查對前列腺癌診斷效能的評估

隨著MR技術(shù)的進(jìn)步，MR對前列腺癌定性診斷的準(zhǔn)確性逐步提高，國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為用穿刺前MR檢查對前列腺癌進(jìn)行定性診斷是可行的，考慮到MR為無創(chuàng)檢查、且MR檢查效價比逐漸提高，應(yīng)是MR對前列腺癌應(yīng)用的發(fā)展方向。 近十年來美國、歐洲、日本有多項研究對穿刺前MR檢查進(jìn)行了評估，結(jié)果都認(rèn)為穿刺前MR檢查對癌的檢出是有效的。但上述研究均存在以下兩個缺陷：（1）病例數(shù)較少；（2）無長期隨訪結(jié)果。國內(nèi)外進(jìn)行的前列腺MR研究還未見有超過1 100例患者入組。鑒于前列腺MR檢查以穿刺為金標(biāo)準(zhǔn)時，必然存在對癌灶檢出不足的問題。大樣本的臨床研究已證實，前列腺穿刺對癌的診斷存在假陰性，一次穿刺對癌診斷的假陰性率為30%，即有30%的前列腺癌病人不能通過一次穿刺檢出，即被漏診。這些被漏診的病人，要通過多次穿刺或長期隨訪而檢出。因此，只以穿刺病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將導(dǎo)致對穿刺前MR診斷效能判斷的不準(zhǔn)確，評判穿刺前MR檢查的診斷效能時，需大樣本、長期隨訪的臨床結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，以補充穿刺病理做為判斷金標(biāo)準(zhǔn)效能的不足。

2.2 穿刺前MR檢查對前列腺癌危險分層的評估

隨著前列腺癌治療方法的增多，治療模式的轉(zhuǎn)變，臨床對前列腺MR檢查的要求也發(fā)生了變化。既往的治療強(qiáng)調(diào)對高?；颊叩木植糠制?，根據(jù)分期來決定進(jìn)行手術(shù)治療或非手術(shù)治療，MR觀察重點是有無腫瘤的包膜外侵犯。現(xiàn)代前列腺癌的治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療，強(qiáng)調(diào)對患者進(jìn)行危險分層，強(qiáng)調(diào)局部治療，MR觀察重點更多表現(xiàn)為腺體內(nèi)腫瘤體積和定位。因此，MR功能成像，如：擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振波譜成像（magnetic resonance imaging，MRS）、動態(tài)增強(qiáng)成像（dynamic contrast enhancement imaging，DCE）等均可提供有價值的信息，幫助確定腺體內(nèi)腫瘤的位置和體積。國內(nèi)外多項研究已證明，根據(jù)穿刺前MR提供的信息，可對病人進(jìn)行危險分層，幫助臨床選擇治療方案，預(yù)測長期預(yù)后。但是，這些研究均存在一定的缺陷：（1）研究多局限于MR影像本身，缺乏影像與臨床資料的綜合分析；（2）在不同的臨床背景下，每種MR功能成像的診斷效能也不盡相同，尚未有大樣本的系統(tǒng)研究，比較不同臨床背景下的MR功能成像效能。在無MR資料幫助的情況下，患者因PSA增高而行穿刺時，有25%的概率可發(fā)現(xiàn)前列腺癌。有MR資料幫助時，可對MR圖像上可疑癌區(qū)進(jìn)行重點穿刺，明顯提高前列腺癌的檢出率，且對腫瘤的體積進(jìn)行評估。因此，穿刺前MR可幫助臨床篩選出癌灶體積較大、適合穿刺的病人，這些病人是需積極治療的。同時，當(dāng)穿刺前MR不能發(fā)現(xiàn)癌灶，或癌積體積較小時，可避免不必要的立即穿刺，因這些病人的穿刺陽性率低，且即使證實為癌也可選擇觀察等保守治療方案。上述MR的應(yīng)用，可改變前列腺癌的診斷路徑，但前提是需將MR和臨床資料整合，確定出MR信息與穿刺結(jié)果的相關(guān)性，需大樣本、長期隨訪的臨床結(jié)局為金標(biāo)準(zhǔn)，確定用MR篩選穿刺適應(yīng)證的分層關(guān)鍵閾值，并將這些信息直接、客觀地反饋給臨床。

2.3 如何選擇合適的MR技術(shù)，高效地完成前列腺MR檢查

MR成像的序列很多，除了常規(guī)成像序列，對前列腺癌的檢出和分期，MR功能成像的研究有了長足的進(jìn)步，在提高診斷準(zhǔn)確性的同時，其負(fù)面作用是延長檢查時間。如何根據(jù)臨床背景，選擇效價比最高的檢查序列，仍是未解決的問題。歐美國家通過多年研究，已經(jīng)初步制定了前列腺癌常規(guī)MRI診斷指南（傳統(tǒng)T1、T2成像）并投入臨床使用。但近年來磁共振技術(shù)發(fā)展迅速，有很多新的掃描技術(shù)誕生（波譜成像、擴(kuò)散加權(quán)成像、灌注成像等），各種新技術(shù)觀察病變的角度不同，對于前列腺癌的診斷效能也不盡相同。比如，磁共振波譜成像是測量前列腺組織中代謝物的含量變化，Scheidler等的研究表明聯(lián)合使用波譜成像后前列腺癌的診斷準(zhǔn)確率比單獨使用常規(guī)MRI提高了5%～10%，但掃描時間會增加約20分鐘，圖像后處理過程復(fù)雜。擴(kuò)散加權(quán)成像是觀察前列腺病變中水分子擴(kuò)散運動的變化，Morgan VA等發(fā)現(xiàn)擴(kuò)散加權(quán)成像結(jié)合常規(guī)MRI能夠?qū)⑶傲邢侔┰\斷的敏感性和特異性從單獨使用T2成像的50.0%和79.6%提高到73.2%和80.8%，掃描時間僅增加2～4分鐘。灌注成像是觀察前列腺癌內(nèi)的血流灌注信息，F(xiàn)utterer JJ等的研究表明將灌注成像與常規(guī)MRI相結(jié)合，前列腺的診斷準(zhǔn)確率從67%～69%提升至81%～91%，掃描時間延長12分鐘，需要使用造影劑，檢查費用也相應(yīng)增加。另外還有許多將這些新技術(shù)聯(lián)合使用的報道。但各項研究只是表明這些技術(shù)對于前列腺癌的定性、定位診斷能提供幫助，并未進(jìn)行優(yōu)選次序的探討，如果將這些技術(shù)不加選擇的全部用于日常前列腺MR檢查的話，每個病人的掃描時間將長達(dá)兩個小時以上，檢查流程和圖像后處理也將更繁瑣，還會涉及到使用造影劑的費用和安全性問題。總之，在臨床信息的基礎(chǔ)上，優(yōu)選MR檢查序列，高效、準(zhǔn)確地解決前列腺癌的診斷和危險度評估，并預(yù)測病人的長期預(yù)后，是尚需解決的問題。

由于種族等方面的差異，中國人前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展及診療過程與歐美國家存在著較大差異，無法照搬國外現(xiàn)有的檢查規(guī)范，目前國內(nèi)還缺乏相應(yīng)完善的前列腺癌MR檢查和診斷指南。北京地區(qū)乃至全國各家醫(yī)院檢查方法不一致，無統(tǒng)一適用的檢查標(biāo)準(zhǔn)和流程，在一定程度上導(dǎo)致昂貴的高場磁共振機(jī)不能充分發(fā)揮作用，降低了檢查效率，影響了診斷效能。

3 女性生殖系統(tǒng)影像學(xué)年度進(jìn)展

3.1 子宮成像進(jìn)展

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的軟組織分辨率和多方位成像的優(yōu)點，從最初的形態(tài)學(xué)成像到分子研究，在女性生殖系統(tǒng)疾病的臨床應(yīng)用中發(fā)揮越來越重要的作用。 回顧去年女性生殖系統(tǒng)影像學(xué)的發(fā)展，子宮成像進(jìn)展主要集中于MRI功能成像，包括磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、擴(kuò)散張量成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）及動態(tài)增強(qiáng)掃描。

MRS是目前唯一能無創(chuàng)性觀察活體組織代謝及生化變化的技術(shù)。子宮MRS成像多采用點解析表面波譜分析（PRESS）技術(shù) TR 888～2000 ms，TE 135～144ms，NEX 4。預(yù)掃描勻場，勻場后測量感興趣區(qū)內(nèi)的水線寬度，若其超過15HZ，則重新定位感興趣區(qū)、重新勻場或舍棄該譜線。勻場后MRS采集前，行雙梯度回波掃描，獲得B0圖，確保無明顯的磁敏感偽影及B0圖的均勻性[1]。相梯度頻帶選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)（BASING）行水抑制。常以膽堿（Cho）、脂質(zhì)（Lip）、乳酸（Lac）、肌酸（Cr）四種化合物峰為測量對象。波譜分析多采用半定量方法，即測量信噪比。目測確定譜線噪音部分，觀察譜線中化合物峰，以基線為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)信噪比確定分級。國外利用1H MRS半定量總膽堿峰鑒別良惡性宮體病變的研究表明：良惡性病變的總膽堿峰值雖有重疊，但惡性病變的峰值顯著高于良性病變，以總膽堿含量7.00 mM為臨界值，鑒別良惡性宮體病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為93%、83%、81%、94%，因此1H MRS 有助于鑒別宮體良惡性病變[2]。而利用陰道內(nèi)接收線圈對Ia宮頸癌患者M(jìn)RS成像的研究表明：不同組織學(xué)類型的宮頸癌及正常宮頸組織的總膽堿峰值無統(tǒng)計學(xué)差別[1]。

《殺手壕》賣得很差，我很沮喪地回到香港，一心想著重整旗鼓再拍一部電影挽回面子，并且很快就組建了新電影的班底，先是去韓國聊劇本就聊了三個月，那個時代都是香港韓國合作的，在韓國拍攝會有投資補助。當(dāng)時我們籌備的那部片，組成了韓國有史以來最龐大的香港外景團(tuán)隊，比如燈光師就有12個，連木工都有16個，前后大概去了四五個月?？上д介_工沒兩天，就鳴金收兵了。因為我們當(dāng)時是冬天拍夏天的戲，零下15℃，太冷了，大家都扛不住。到第三天的時候，我說，收工了，要是這樣拍下去我會拍個爛戲出來?；氐骄频?，大家都縮在我的房間一起烤暖氣，說，我們可以堅持。那時候已經(jīng)花了大概兩百萬港幣左右，以當(dāng)時的環(huán)境來講，這是很多錢了。

DWI是目前唯一能觀察活體組織水分子擴(kuò)散運動的無創(chuàng)性方法。兩個或兩個以上不同b值的彌散加權(quán)成像可以重建出表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖，并測得組織ADC值定量觀察正常組織及病變水分子彌散變化。子宮平面回波彌散序列（EPI-DWI）常用的掃描參數(shù)為：TR 4000～10 000 ms，TE 60～100 ms，矩陣128×128，層厚3～7mm，層間距1 mm。對b值的選擇尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多采用0，800或0，1 000 mm2/s。有研究表明采用不同b值0，500；0，150，500；0，1 000；0，150，500，1 000；150，500，1 000 s/mm2并不影響ADC值鑒別正常宮頸組織與宮頸癌的準(zhǔn)確率[3]。目前DWI在子宮的應(yīng)用主要集中于子宮惡性病變的檢出，定位，術(shù)前分期，鑒別診斷及預(yù)測非手術(shù)治療療效。國內(nèi)外對宮頸癌DWI的研究表明：宮頸癌與正常宮頸的ADC值有顯著差別[4]；利用ADC值可見鑒別中及高分化與低分化宮頸癌[1]；非手術(shù)治療的宮頸癌治療前與放化療第2周及全程治療結(jié)束后ADC值的變化與治療反應(yīng)呈正相關(guān)[5]。有研究利用3.0 T磁共振DWI 結(jié)合ADC值測量鑒別IA子宮內(nèi)膜癌與正常子宮內(nèi)膜及宮內(nèi)膜良性病變，其DWI掃描采用SEEPI序列，整合陣列空間敏感編碼技術(shù)（ASSET），具體參數(shù)為：TR/TE 4000/61.7ms，矩陣128×128，F(xiàn)OV 34～42cm，層厚5mm，層間距1 mm，NEX 6，parallel factor 2，b值：0、1 000/mm2。擴(kuò)散敏感梯度方向沿層面選擇、相位編碼、頻率編碼三個方向。采用光譜空間脂肪飽和射頻脈沖剔除化學(xué)位移偽影。結(jié)果為宮內(nèi)膜癌及正常內(nèi)膜在DWI上表現(xiàn)為明顯高信號，而所有宮內(nèi)膜增生及息肉表現(xiàn)為相當(dāng)于外子宮肌層的低或中等信號，內(nèi)膜癌的平均ADC值顯著低于正常及內(nèi)膜良性病變者，且沒有任何重疊[6]。DWI也可以判斷宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤深度，有研究利用1.5T DWI結(jié)合ADC圖（b=0，500 s/mm2）判斷宮內(nèi)膜肌層浸潤的研究表明其敏感性、特異性、陽性及陰性預(yù)測值分別為92.3%，76.5%，60%，96.3%，均高于動態(tài)對比增強(qiáng)掃描[7]。DTI是DWI的延伸，是一種描述水分子擴(kuò)散方向特征的MRI技術(shù)。目前DTI尚未應(yīng)用于臨床婦產(chǎn)科成像。但有研究利用4.7T實驗性MRI對宮內(nèi)膜癌子宮標(biāo)本行離體DTI成像，探討DTI判斷肌層浸潤的能力。掃描參數(shù)如下：重復(fù)時間2000 ms；回波時間80 ms；層厚2mm；矩陣128×64；FOV（20～80）×（60～150）mm，彌散敏感梯度 [Gx，Gy，Gz] =[1，1，0] [1，0，1] [0，1，1] [ 1，1，0] [0，1，1] [1，0，1]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴淺或深肌層浸潤的宮內(nèi)膜癌，其鄰近肌層存在高各向異性分?jǐn)?shù)值（FA值）帶，而無肌層浸潤的宮內(nèi)膜癌卻沒有；高FA值帶連續(xù)性中斷與組織病理上肌層浸潤相對應(yīng)[8]。

動態(tài)對比增強(qiáng)可以定量分析病變不同時間點的強(qiáng)化特點，反映腫瘤及正常組織的微血管特性，包括毛細(xì)血管通透性、灌注、平均通過時間等。動態(tài)增強(qiáng)掃描在宮頸癌、宮內(nèi)膜癌病變的檢出、定位及術(shù)前分期中得到廣泛的臨床應(yīng)用。歐洲泌尿生殖放射協(xié)會（ESUR）宮內(nèi)膜癌分期指南也推薦聯(lián)合使用動態(tài)增強(qiáng)掃描、T2WI判斷肌層浸潤深度[9]。近期，動態(tài)增強(qiáng)掃描的應(yīng)用主要集中于預(yù)測宮頸癌非手術(shù)治療療效。應(yīng)用兩室藥代動力學(xué)模型的動態(tài)增強(qiáng)掃描，通過K-均值聚類法圖像切割，預(yù)測高級別宮頸癌放療結(jié)局。動態(tài)增強(qiáng)掃描采用T1WI快速擾相梯度回波序列，具體參數(shù)如下：射頻翻轉(zhuǎn)角90°，TE 3.6ms，TR 80 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 200 mm，層厚5mm，層間距1 mm，經(jīng)靜脈團(tuán)注對比劑Gd-DTPA，注射劑量為0.1 mmol/kg體重。每個病例圖像采集14次，第1次在對比劑注射前，13次在動態(tài)對比增強(qiáng)后，最初的12次采樣時間間隔為15s，最后2次間隔60 s。最終確定3個聚類標(biāo)記宮頸癌內(nèi)部不同的血管特征，三個聚類的容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）及血管外細(xì)胞外容積比（Ve）分別為0.10、0.20、0.15，0.20、0.45、0.80，其中Ktrans、Ve值分別為0.20、0.45的聚類占整個腫瘤的體積分?jǐn)?shù)，與放療反應(yīng)呈正相關(guān)[10]。由此可見動態(tài)增強(qiáng)掃描宮頸癌圖像切割可預(yù)測宮頸癌放療反應(yīng)。宮頸癌患者放化療前采用連續(xù)的3D T1WI快速擾相梯度回波對4個連續(xù)的矢狀位圖像行動態(tài)增強(qiáng)掃描。選擇對比劑注入后18s、78s、138s三個時間點，分別計算對比劑注入前（0點）與三個時間點的非強(qiáng)化腫瘤組織的體積差，與治療結(jié)束后腫瘤的體積變化比例做相關(guān)性分析，結(jié)果表明18即動脈期與0點的非強(qiáng)化腫瘤的體積差與治療反應(yīng)呈負(fù)相關(guān)[11]。此外，有類似研究利用動態(tài)增強(qiáng)掃描定量分析宮頸癌放和（或）化療早期（2～2.5周）低灌注區(qū)腫瘤體素信號強(qiáng)度，結(jié)果示信號強(qiáng)度的最小十分位數(shù)值（SI 10%）與患者的復(fù)發(fā)及死亡率呈負(fù)相關(guān)。以SI 10%＝2.0作為閾值，＜2.0預(yù)測復(fù)發(fā)和死亡的敏感性分別為100%和79%[12]。除在子宮腫瘤方面的應(yīng)用，有研究利用動態(tài)對比增強(qiáng)磁共振評價子宮肌層灌注的生理變化。其動態(tài)增強(qiáng)掃描采用斜軸位T1WI-GRE序列（2D FLASH），參數(shù)為：TR/TE 27/2.24ms，射頻偏轉(zhuǎn)角80°，層厚5mm，層數(shù)3，激發(fā)次數(shù)1次，F(xiàn)OV 400～200 mm，矩陣256×134，帶寬 300，前后飽和帶寬90 mm，對比劑為釓劑，劑量0.1 mmol/kg，注射速率為2ml/s，對比劑注入后10～320 s，每間隔2.4s采集圖像，共采集130幅。ROI為髂外動脈、內(nèi)側(cè)肌層（內(nèi)膜及肌層交界帶外1 cm以內(nèi)）、外側(cè)肌層（子宮肌層的外2/3，避開弓形靜脈），髂外動脈信號增強(qiáng)曲線作為動脈輸入函數(shù)（AIF）。結(jié)果為育齡期婦女內(nèi)側(cè)子宮肌層的血流量（F）、表面通透性（PS）高于外側(cè)肌層；血容量分?jǐn)?shù)（Vb）、Ve低于外側(cè)肌層，滯后時間（Dt）長于外側(cè)肌層；排卵期之前，內(nèi)側(cè)子宮肌層F及Vb值達(dá)到峰值，排卵后約第4天達(dá)到最低點。與育齡期女性比較，絕經(jīng)后婦女外側(cè)肌層F及Vb值下降，而PS、Ve、Dt值增加。因此，DCE-MRI可以非侵襲性估計子宮肌層微循環(huán)變化，有助于描繪子宮肌層在輔助生殖治療中的作用及狀態(tài)[13]。

總之，MRI在女性生殖系統(tǒng)表現(xiàn)出巨大的應(yīng)用價值，具有其他檢查方法無法替代的優(yōu)越性。與此同時，MRI在臨床應(yīng)用中也存在很多不足之處，主要包括MRS的應(yīng)用價值尚無定論，且絕大多數(shù)研究多為臨床前期體外標(biāo)本成像；MRS易受磁場均勻性及感興趣區(qū)外代謝物的干擾，很難獲得滿意的譜線，因此數(shù)據(jù)分析不夠精確；在盆腔中尚未找到相對固定濃度的代謝物及對照體，對其進(jìn)行準(zhǔn)確的半定量測量亦有一定難度；子宮生理周期也可影響代謝物峰值變化；最為關(guān)鍵的是各種代謝物在炎性及腫瘤性病變中均有一定的重疊。目前對Ia宮頸癌的顯示只能借助陰道內(nèi)線圈成像。國外MRI對子宮病變的研究從惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷及術(shù)前分期逐漸延伸到對惡性腫瘤非手術(shù)治療的結(jié)局預(yù)測及療效監(jiān)測，同時對子宮良性病變及生理變化做分子水平的研究。而國內(nèi)研究仍以惡性病變術(shù)前評估及短期療效評估為主。相信隨著MR成像序列及特異性對比劑的開發(fā)應(yīng)用、成像設(shè)備分辨率的提高及多模態(tài)成像方法的融合，MRI在子宮病變應(yīng)用中將發(fā)揮更重要的作用。

3.2 卵巢與附件

國外對于卵巢和輸卵管的影像學(xué)研究涉及其生理變化和病理改變兩大方面，后者的研究內(nèi)容主要集中在卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征（PCOS）、子宮內(nèi)膜異位癥、附件炎癥、卵巢血管造影等方面，運用的影像學(xué)技術(shù)包括MRI、CT及多模態(tài)成像等。

磁共振成像技術(shù)具有較高軟組織分辨率、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)點，尤其是近年來DWI等功能成像技術(shù)的應(yīng)用，為卵巢和輸卵管病變影像學(xué)診斷及治療效果監(jiān)測提供了大量的信息。Takeuchi M等詳細(xì)總結(jié)了卵巢在月經(jīng)期、妊娠期、衰老期等女性不同生理周期中的MRI影像表現(xiàn)，結(jié)合其DWI圖像的特征，提出了卵巢正常生理表現(xiàn)和卵巢病變的MR圖像鑒別要點[14]。卵巢腫瘤MRI成像是本年度研究的熱點和重點之一，近一年就有數(shù)十篇相關(guān)文獻(xiàn)的報道，多集中于DWI成像的討論。常規(guī)MRI對卵巢較大實性腫塊良惡性診斷的準(zhǔn)確率為88%～93%，而多項研究已發(fā)現(xiàn)DWI能提高卵巢腫瘤的良惡性鑒別能力，在發(fā)現(xiàn)病灶的同時提示腫瘤的轉(zhuǎn)移，并且還是卵巢腫瘤放化療后隨訪的有效手段[15-16]。對于實性或?qū)嵭猿煞譃橹鞯母郊[瘤而言，DWI高信號更多見于惡性病灶中，但良惡性病灶A(yù)DC值的情況在不同的研究中尚有差異[17-18]。ADC map能顯示角蛋白、含鐵血黃素等物質(zhì)的特殊信號改變，提高了對成熟囊性畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫等的定性診斷價值[15]。Sala E等發(fā)現(xiàn)利用ADC和VSF（vascular signal fraction）值能反映化療過程中卵巢及其轉(zhuǎn)移病灶的治療效果[19]。MRI也是臨床研究PCOS的主要影像手段之一[20]，本年度有很多有意義的發(fā)現(xiàn)。Barber TM等研究了44例PCOS患者的卵巢MRI圖像，發(fā)現(xiàn)卵巢形態(tài)在PCOS患者和正常女性會有重疊，指出PCOS的診斷要注意臨床癥狀、生化指標(biāo)和影像學(xué)表現(xiàn)三者的結(jié)合[21]。Dolfing JG等以體型較瘦的PCOS患者及體質(zhì)指數(shù)相當(dāng)?shù)恼Ｅ宰鳛檠芯繉ο?，利用MRI測量卵巢的體積，發(fā)現(xiàn)PCOS患者的卵巢體積較大，而內(nèi)臟脂肪較少[22]。在卵巢血管造影方面，Mori K等通過對55名接受子宮動脈栓塞術(shù)患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與DSA相比，磁共振血管造影術(shù)不僅可以清晰地顯示子宮及卵巢動脈，并且在時間成本及輻射劑量上具有較大優(yōu)勢[23]；Dick EA等發(fā)現(xiàn)，TRICKS MRV [magnetic resonance venography （MRV） with time-resolved imaging of contrast kinetics （TRICKS）]能準(zhǔn)確而動態(tài)地顯示盆腔淤血綜合癥患者的卵巢靜脈反流情況，不僅圖像質(zhì)量高于T2/T2*圖像，而且有足夠的時間分辨率區(qū)分I、II、III級反流[24]。研究發(fā)現(xiàn)，附件扭轉(zhuǎn)的早期和晚期在MRI上呈現(xiàn)出不同的影像特點，尤其當(dāng)BUS不能確定診斷時，MRI能給臨床提供較大的幫助[25]。

CT對于卵巢和輸卵管的顯示雖不如MRI，但本年度也有不少有價值的研究進(jìn)展。Yong M.等分析了不同年齡段女性595例卵巢囊腫的增強(qiáng)CT圖像，發(fā)現(xiàn)20-49歲年齡段比50歲以上更容易出現(xiàn)卵巢囊腫；沒有環(huán)形強(qiáng)化的囊腫（NR）平均體積5.3cm3，可見于任何年齡段，有環(huán)形強(qiáng)化的囊腫（HR）平均體積1.8cm3，多見于50歲以下；HR囊腫壁較厚，多見于月經(jīng)周期中的圍排卵期和分泌期，常伴有盆腔積液；熟悉卵巢囊腫的正常生理變化是放射科大夫區(qū)分卵巢正常與病變的前提[26]。I. Eshed等通過對經(jīng)手術(shù)或臨床確診的48例右側(cè)附件炎和80例急性闌尾炎（包括闌尾膿腫）的CT圖像中包括卵巢體積、闌尾直徑及壁厚、局部包裹性積液等12個指標(biāo)的回顧性分析，發(fā)現(xiàn)右下腹炎性包塊、卵巢周圍脂肪中的索條影、直腸-乙狀結(jié)腸腸壁增厚、盲腸形態(tài)正常四個指標(biāo)對于年輕患者右側(cè)附件炎的診斷有較好的提示作用[27]。動物研究方面，JERYL C. JONES等成功利用增強(qiáng)MDCT測量了獼猴的卵巢體積[28]。

文獻(xiàn)中對部分卵巢腫瘤MRI和CT特征進(jìn)行了描述和總結(jié)，比如成熟和未成熟畸胎瘤等[29]。同時，也有一些較為罕見的卵巢腫瘤的個案報道，比如類固醇細(xì)胞腫瘤、轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤等[30-31]。在卵巢癌分期方面，基于臨床廣泛應(yīng)用的FIGO分期，結(jié)合其超聲、CT、MRI及PET-CT特點， Penelope Moyle等總結(jié)出了卵巢癌的影像學(xué)分期[32]。

多模態(tài)成像是影像學(xué)發(fā)展的新方向。Nakajo K等通過對31位子宮或卵巢惡性腫瘤患者PET-CT、PETT1WI、PET-T2WI融合圖像的分析比較，發(fā)現(xiàn)PETT2WI融合圖像在病灶的發(fā)現(xiàn)與病變范圍定位以及圖像質(zhì)量方面均顯著優(yōu)于另外兩者[33]。

國內(nèi)對于卵巢和輸卵管的影像學(xué)研究主要包括多種病理類型的卵巢腫瘤的影像特征及與病理對照分析、多模態(tài)成像在卵巢腫瘤的診斷和療效監(jiān)測中的應(yīng)用、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥囊腫的影像診斷等方面，涉及的成像技術(shù)主要是CT、MRI和PET-CT等。CT和MRI方面，國內(nèi)學(xué)者們總結(jié)了卵巢上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤以及一些少見的類型比如肉瘤等的CT和MRI表現(xiàn)，并提出了卵巢良惡性腫瘤影像鑒別診斷要點[34-40]；探討了MDCT圖像中卵巢血管蒂征對于卵巢和非卵巢來源腫瘤的鑒別診斷價值[41]；綜述了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的影像診斷進(jìn)展[42-43]；研究了CT及MR在診斷輸卵管卵巢膿腫中的作用[44]；比較了PCOS的影像診斷方法[45]；提出了卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的CT診斷要點[46]；討論了DWI在卵巢惡性腫瘤診斷和分期中的應(yīng)用[47-48]。 PET-CT方面，主要探討了其在卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移監(jiān)測中的應(yīng)用價值[49-50]。與國外相比，國內(nèi)的研究多側(cè)重于病例的總結(jié)及文獻(xiàn)的綜述，在新觀點的提出方面有待進(jìn)一步的提高。

我們相信，MRI新序列的開發(fā)、功能成像以及多模態(tài)成像技術(shù)的應(yīng)用在卵巢和輸卵管影像學(xué)研究領(lǐng)域有著廣闊的應(yīng)用前景。我們希望，將會有更多的成像技術(shù)用于該領(lǐng)域的研究，為古老的婦產(chǎn)科學(xué)帶來更多革新性的變化。

3.3 胎兒核磁共振成像技術(shù)最新進(jìn)展研究

隨著核磁共振成像（Magnetic Resonance Imagine，MRI）技術(shù)的發(fā)展，近幾年來，核磁共振檢查已經(jīng)逐步應(yīng)用于評價胎兒各器官發(fā)育情況。當(dāng)胎兒可能存在高風(fēng)險中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時或超聲檢查懷疑胎兒器官發(fā)育異常時，可以行MRI檢查來明確及評估胎兒的情況，制定孕期及生產(chǎn)時的指導(dǎo)策略。國外最早于80年代始將MRI用于胎兒的檢查，近25年來應(yīng)用MRI檢查胎兒指征的范圍越來越大[51]。從而影像與超聲相比，MRI擁有多種優(yōu)勢：有較高的對比度，顱骨及羊水不會產(chǎn)生偽影從而影響圖像觀察，使用簡單的T2序列即可成像。

目前，胎兒的MR成像多采用1.5T設(shè)備，并使用多通道線圈來增加信噪比。檢查時，孕婦平臥并盡量保持一個舒服的姿勢，這樣可以減少胎兒的運動。如果平臥會感覺背痛或因壓迫下腔靜脈而導(dǎo)致不適可以改為向左側(cè)臥位，但是這樣會降低圖像質(zhì)量[52]。由于胎兒不停的運動而且不能使用任何鎮(zhèn)定藥物，通常情況下一般選擇超速T2序列，例如單激發(fā)快速自旋回波（single-shot fast spin-echo），每幅T2圖像的采集時間少于1秒鐘，因為是單獨采集每一幅圖像，這就降低了對于胎兒運動的敏感性。掃描時先在孕婦的腹部設(shè)定三個垂直方向的定位相，用于確定胎兒的位置并確保線圈包括了整個感興趣區(qū)。之后應(yīng)用超速T2序列進(jìn)行掃描，對于胎兒腦部來說，一般是掃描軸位、矢狀位及冠狀位。

胎兒MRI最常用于評估胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況。超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室增寬是孕婦來做胎兒MRI最常見的原因。胎兒發(fā)育過程中損傷性或梗阻性因素或兩者疊加的因素均可造成側(cè)腦室增寬。與超聲相比，MR可用于發(fā)現(xiàn)更多的異常，找出側(cè)腦室增寬的原因并觀察整個神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育情況。有報道，在超聲診斷側(cè)腦室增寬并進(jìn)一步做MRI的病例中，超過50%的病例可以發(fā)現(xiàn)其他的異常情況[53]，其中包括胼胝體發(fā)育不良，皮質(zhì)發(fā)育異常，側(cè)腦室旁灰質(zhì)異位，小腦畸形，側(cè)腦室旁白質(zhì)損傷，腦裂畸形，腦室內(nèi)出血，生發(fā)基質(zhì)出血等。側(cè)腦室輕度擴(kuò)張（直徑≤15mm）以及核磁沒有其他異常的病例愈后較好。研究認(rèn)為，除側(cè)腦室增寬外MRI沒有發(fā)現(xiàn)其他異常時，如果側(cè)腦室直徑在12～15mm之間，則中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的比例占85%；如果直徑在12mm以內(nèi)，則發(fā)育正常的比例占94%[54]。由于超聲診斷腦部畸形的局限性，目前MRI已經(jīng)作為常規(guī)檢查用于明確那些超聲僅發(fā)現(xiàn)腦室增寬的病例是否合并其他畸形。

此外，胎兒MR對于超聲懷疑的胼胝體發(fā)育異常及后顱窩病變都能夠提供診斷幫助。在某些病例中可以使用 T2*WI用于發(fā)現(xiàn)出血相關(guān)信號。腦實質(zhì)內(nèi)的出血信號與母體或胎兒外傷[55]以及血管畸形[56]相關(guān)，也有報道認(rèn)為巨細(xì)胞病毒感染可造成腦內(nèi)出血[57]。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血時，應(yīng)努力尋找是否存在其他征象，例如鈣化，胎兒發(fā)育遲緩、小頭畸形等以除外感染可能。

目前，國外一些學(xué)者正在研究DWI序列在胎兒中的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)胎兒大部分腦組織的平均彌散值隨著腦組織發(fā)育成熟而進(jìn)行性降低[58]。而且，隨著孕周的增長，平均彌散值降低比率以及平均彌散的絕對值因胎兒腦內(nèi)不同部位而變化不一，白質(zhì)要高于灰質(zhì)核團(tuán)；小腦及丘腦的平均彌散值下降得要更快一些。也就是說，已髓鞘化的腦組織以及較早成熟的腦組織的平均彌散值比較晚成熟的腦組織要低，由此，DWI給胎兒腦部發(fā)育提供了定量的指標(biāo)。

今年來國外一些學(xué)者正在研究彌散張力成像（Diffusion Tensor Imaging，DTI）在胎兒MR中的應(yīng)用。在妊娠中晚期，DTI可以顯示出纖維束走行，例如皮質(zhì)脊髓束或胼胝體[59]。DWI及DTI對于胎兒疾病的診斷仍需要更進(jìn)一步的研究。

國外有些研究者在妊娠晚期利用在母體腹部進(jìn)行聲音刺激來進(jìn)行胎兒腦功能檢查。這些研究顯示早在33周時，就可以觀察到部分胎兒對于聲音刺激可出現(xiàn)顳葉的活動[60]。也有一些研究是利用在母體腹部進(jìn)行視覺刺激來進(jìn)行腦功能檢查[61]。但是腦功能的檢查由于母體器官以及胎兒自身的運動產(chǎn)生的偽影而受到限制。

最新的MR技術(shù)可以無創(chuàng)傷的測量出液體內(nèi)的部分氧分壓，這項技術(shù)應(yīng)用于測量腦脊液中的氧分壓，由于腦脊液中氧含量可以反映其周圍腦組織內(nèi)的含氧量，因此，這項檢查就可以給予那些胎兒腦組織缺氧的病例提供更多的信息[62]。

除了中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外，心臟也是孕期隨診的重要一項。隨著近年來核磁技術(shù)的發(fā)展，利用MR診斷胎兒先天性心臟病的病例越來越多。MRI提供全面的解剖及功能方面的信息幫助我們了解胎兒心臟的發(fā)育情況[63]。MRI檢查可以獲得心胸比、室間隔厚度、心室大小、肺動脈寬度等數(shù)據(jù)，可以觀察心尖的位置、心室的結(jié)構(gòu)以及肺動脈及上腔靜脈，顯示主動脈并評價心功能。

近年來，MR檢查也逐漸的應(yīng)用于胎兒胃腸道及泌尿系統(tǒng)。研究表明，MR檢查能夠完全顯示胃腸道，小腸由于其內(nèi)羊水呈長T1信號，而遠(yuǎn)端回腸及結(jié)腸由于其內(nèi)胎糞影而呈短T1信號。多個研究表明，MRI可以提供多種信息用以評價嚴(yán)重的胃腸道畸形[64]。

泌尿道異常是胎兒期超聲發(fā)現(xiàn)最常見的異常，約占所有胎兒異常的30%左右。泌尿道發(fā)育始于孕第5周，發(fā)育過程很長，貫穿整個孕期，決定了泌尿道發(fā)育過程中出現(xiàn)的異常在所有胎兒異常中占了大多數(shù)。泌尿道畸形可以單獨出現(xiàn)，或為多發(fā)畸形中的一項，可以表現(xiàn)為單側(cè)，也可以為雙側(cè)。當(dāng)異常累及雙側(cè)時，常引起嚴(yán)重的羊水過少。在這種情況下，超聲無法看清胎兒各器官的形態(tài)與異常，但磁共振不受羊水影響反而更有利于磁共振掃描免于胎動偽影的影響。

近20年來，隨著MR技術(shù)的發(fā)展以及對于胎兒的進(jìn)一步研究，胎兒MRI檢查有了飛速的發(fā)展。由于胎兒的研究涉及多個學(xué)科，因此胎兒MR今后的發(fā)展還需要多科繼續(xù)努力合作。

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