于泳

（呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院胸外科，內(nèi)蒙古呼倫貝爾162650）

近年來(lái)肺癌在我國(guó)的發(fā)病率不斷上升，已躍居國(guó)人惡性腫瘤的首位，患者發(fā)病年齡自44歲以后迅速上升，70歲達(dá)到高峰[1]，隨著國(guó)民平均壽命的延長(zhǎng)，臨床上超過(guò)70歲的高齡肺癌患者也不斷增多，這部分患者因?yàn)槟挲g大，合并疾病較多，免疫功能下降，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的幾率也相應(yīng)增加。1997年6月～2010年6月手術(shù)治療了85例年齡在70歲以上的高齡肺癌患者，本文對(duì)這組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，并對(duì)這一年齡段肺癌患者的外科治療效果進(jìn)行分析和討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本組85例高齡肺癌患者中，年齡均在70歲以上，最大年齡79歲，平均年齡73歲；男68例，女17例。69%的患者有1～2種伴隨疾病，其中67例患有高血壓病，46例同時(shí)患有高血壓與冠心病，15例患有房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等心律失常，31例患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等慢性阻塞性肺病，8例患肺結(jié)核。有40年以上吸煙史者59人，占69.4%。有83%的患者是因?yàn)槌霈F(xiàn)咳嗽、痰中帶血、胸痛等癥狀而就診，從而確診為肺癌，僅17%的患者是因?yàn)槠渌膊【驮\，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有肺癌。85例中有34例為中心型肺癌，51例為周圍型肺癌。

1.2 手術(shù)方式

本組患者行肺葉切除術(shù)71例，其中行袖式肺葉切除術(shù)3例。全肺切除術(shù)6例，楔形切除術(shù)5例，開(kāi)胸探查術(shù)3例。所有接受肺切除術(shù)的病例，術(shù)中均行胸腔各組淋巴結(jié)的清除術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

術(shù)后發(fā)生各種并發(fā)癥21例，占24.7%，死亡1例，占1.2%。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥17例，其中1例出現(xiàn)呼吸衰竭，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸無(wú)好轉(zhuǎn)，術(shù)后3d死亡，其余16例表現(xiàn)為肺不張、肺充氣不全、肺內(nèi)繼發(fā)感染，經(jīng)吸痰、霧化吸入、吸氧、抗炎等措施相繼好轉(zhuǎn)；心血管系統(tǒng)并發(fā)癥11例，表現(xiàn)為不同程度的高血壓、心絞痛、心律不齊和房顫，在內(nèi)科醫(yī)生的積極配合下全部好轉(zhuǎn)。

2.2 病理類型

鱗狀細(xì)胞癌56例，占66%，鱗腺癌8例，小細(xì)胞未分化癌11例，腺癌9例，大細(xì)胞癌1例。

2.3 臨床分期

Ⅰ期45例（52.9%），Ⅱ期23例（27.1%），Ⅲa期11例（12.9%），Ⅲb 6例（7.1%）。

2.4 術(shù)后治療

所有Ⅰ期患者只做中醫(yī)治療和免疫治療，Ⅱ、Ⅲ期患者行化療，采用CE-CAP方案、NP及CE-COM方案，并選擇性的輔以免疫治療和放療。

3 討論

通過(guò)對(duì)本組高齡肺癌患者的外科治療，我們認(rèn)為，盡管高齡肺癌患者的伴隨疾病多、心肺功能差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高（本組為24.7%），但只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，認(rèn)真細(xì)致地做好圍手術(shù)期的各項(xiàng)工作，可以獲得較好的治療效果，降低手術(shù)死亡率，延長(zhǎng)患者生命，提高生存質(zhì)量。

3.1 認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備

包括改善一般狀況、控制伴隨疾病，耐心細(xì)致的思想工作。本組患者因?yàn)槟昀象w弱，多伴有高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺病，很多患者有長(zhǎng)期吸煙史，心肺功能減退，營(yíng)養(yǎng)不良或貧血，因此術(shù)前必須做好各項(xiàng)針對(duì)性的準(zhǔn)備工作，包括戒煙、控制肺部感染、調(diào)整心肺功能狀態(tài)、糾正貧血和低蛋白血癥等，使其能夠安全地渡過(guò)手術(shù)期。

高齡患者因年高體弱，常常對(duì)戰(zhàn)勝疾病缺乏信心，耐心細(xì)致的思想工作，是獲得患者積極配合、最終戰(zhàn)勝疾病的有力保障。

3.2 選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，并認(rèn)真做好術(shù)中管理

3.2.1 術(shù)式的選擇 根治性肺葉切除術(shù)為本組患者的首選術(shù)式，此術(shù)式包括病灶所在肺葉的切除和胸腔內(nèi)相關(guān)各組淋巴結(jié)的清除。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是最大限度地保護(hù)了患者的肺功能，這對(duì)肺功能相對(duì)較差的高齡患者來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，在大大降低術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，達(dá)到了徹底切除腫瘤的目的。資料表明，全肺切除術(shù)較肺葉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯增多[2]（本組6例全肺切除患者，有3例出現(xiàn)心肺并發(fā)癥），且對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，術(shù)后5年生存率較低，故應(yīng)盡量避免為高齡患者施行全肺切除。肺葉袖式切除支氣管成形術(shù)，能使一部分不宜接受全肺切除的中心型肺癌患者，得到了手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，大大提高了手術(shù)切除率，是對(duì)肺癌肺葉切除術(shù)的很好補(bǔ)充。但袖式切除術(shù)的缺點(diǎn)是耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，而手術(shù)耗時(shí)的長(zhǎng)短對(duì)高齡患者尤其重要，耗時(shí)越長(zhǎng)術(shù)后并發(fā)癥越多，亦越嚴(yán)重，所以手術(shù)最好爭(zhēng)取在3h之內(nèi)完成，肺功能明顯降低的患者，則手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在2h內(nèi)完成。

總之，術(shù)式的選擇一定要具體分析患者的各方面情況，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇。

3.2.2 麻醉方式的選擇及術(shù)中管理 麻醉首選氣管內(nèi)插管（雙腔管）全身麻醉，保證術(shù)中有充足的氧氣吸入和良好的肺隔離，為手術(shù)的順利、快速進(jìn)行創(chuàng)造條件。術(shù)中盡量減少單側(cè)肺通氣的時(shí)間，這可以有效地降低患者術(shù)后呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，出現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行處理。3.3完善有效的術(shù)后治療

3.3.1 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，減少并發(fā)癥的發(fā)生 監(jiān)測(cè)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肺異常，針對(duì)性地給予擴(kuò)冠、降壓、抗炎、化痰藥物，繼續(xù)有效地控制術(shù)前伴隨疾病，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，幫助患者安全渡過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期，降低手術(shù)死亡率。強(qiáng)調(diào)術(shù)后24h內(nèi)持續(xù)中流量氧氣吸入，對(duì)呼吸功能的恢復(fù)以及減少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥有不可替代的作用。

3.3.2 術(shù)后綜合治療，提高生存率 因?yàn)榛颊吣挲g大、體質(zhì)弱，故術(shù)后化療、放療都應(yīng)高度個(gè)體化，相應(yīng)減少劑量，保證患者有較好的生存質(zhì)量。中醫(yī)中藥、生物治療、免疫治療、對(duì)癥治療和支持治療[3]以及近年來(lái)療效得到充分肯定的靶向治療等都可以選擇應(yīng)用[4]，以提高患者的長(zhǎng)期生存率。

[1]張丹，朱元玨.老年人肺癌的臨床特點(diǎn)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，1991，10（1）：8-11.

[2]支修益，李世業(yè).肺癌不同術(shù)式外科治療的評(píng)價(jià)[J].結(jié)核病與胸部腫瘤，1995，2：7-11.

[3]董光同.70歲以上肺癌病人外科治療體會(huì)（附30例報(bào)告）[J].中華胸心血管外科雜志，1995，4：228.

[4]張明云，張菁華，李興德，等.老年肺癌流行病學(xué)及臨床治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（12）：2505-2507.