陳永祥 胡文晟 鄧玲玲 李旭東 楊頤罡 宋寶昌 石 健

（長(zhǎng)春市中心醫(yī)院麻醉科，吉林長(zhǎng)春130051）

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，胸腹腔臟器損傷的同時(shí)伴有橫膈貫穿傷者稱其為胸腹聯(lián)合傷，而膈肌未受損傷的胸腹腔臟器損傷稱其為胸腹多發(fā)性損傷[1，2]?；颊邽橥恢聜蛩赝瑫r(shí)造成膈肌和胸腹腔臟器的損傷，具有急、重、危及死亡率高等特點(diǎn)。本研究回顧性分析了筆者所在醫(yī)院1959年1月～2011年1月52年間79例胸腹聯(lián)合傷患者的麻醉與管理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

79例患者中男70例，女9例；年齡最大71歲，最小13歲，以中青年居多；血?dú)庑?5例（69.62%），失血性休克37例（46.83%）；術(shù)前已明確診斷出膈肌損傷者53例（67.09%），另26例（32.91%）為術(shù)中探查膈肌后方明確診斷。死亡的10例中有2例在氣管插管后尚未手術(shù)即發(fā)生心臟驟停死亡；80年代前因失血性休克靜脈通路不暢、擴(kuò)容及輸血不及時(shí)術(shù)中死亡2例；開(kāi)胸后突然有大量血液經(jīng)氣管導(dǎo)管涌出溺血死亡1例；另5例術(shù)后因病情危重發(fā)生ARDS或多臟器功能衰竭而死亡。受傷原因：開(kāi)放性損傷的52例中刀傷34例、車禍傷8例、炸傷5例、高空墜落傷3例、槍傷2例。閉合性損傷的27例中車禍傷13例、擠壓傷6例、打擊傷5例、墜落傷3例。

1.2 手術(shù)入路及所見(jiàn)

經(jīng)腹手術(shù)16例、經(jīng)胸手術(shù)12例；先開(kāi)胸后加開(kāi)腹40例，經(jīng)胸腹聯(lián)合切口11例。經(jīng)兩次手術(shù)者7例。左側(cè)膈肌損傷37例、右側(cè)膈肌損傷31例，兩處膈肌損傷11例。損傷臟器包括心包、心肌損傷9例、肺及支氣管損傷19例、肋間動(dòng)脈損傷12例、脾破裂13例、肝破裂15例、胃破裂6例、腸破裂8例、腎破裂4例。合并2～3個(gè)臟器損傷41例、3～4個(gè)臟器損傷19例。膈疝28例占35.44%（疝內(nèi)容物：胃16例，腸7例，胃腸5例）。

1.3 麻醉前處理

1.3.1 血?dú)庑靥幚?90年代前的67例中住院患者49例，其中31例作了胸腔閉式引流；另有18例是從急診科直接送入手術(shù)室，僅5例做了胸腔閉式引流，未作胸腔閉式引流的13例患者，對(duì)其中8例呼吸極度困難、嚴(yán)重缺氧非常危急的張力性氣胸患者行面罩輔助供氧，迅即用無(wú)菌止血鉗擴(kuò)通胸壁開(kāi)放性創(chuàng)口行閉式引流后即刻麻醉誘導(dǎo)氣管插管。90年代后的12例有6例住院患者入手術(shù)室前已行胸腔閉式引流。6例從急診室直接入手術(shù)室后，麻醉誘導(dǎo)前即實(shí)行胸腔閉式引流。

1.3.2 擴(kuò)容抗休克 對(duì)失血性休克至少應(yīng)開(kāi)放兩條靜脈積極擴(kuò)容，其中應(yīng)有一條中心靜脈。90年代前患者入手術(shù)室后先靜滴5%葡萄糖氯化鈉注射液和10%葡萄糖注射液、低分子右旋糖酐500～1000mL；90年代中期以快速輸注平衡鹽溶液和706代血漿1000～1500mL；90年代后期以輸注血代、血定安、萬(wàn)汶及晶花等膠體液進(jìn)行擴(kuò)容，術(shù)中及時(shí)等量輸血。對(duì)沒(méi)有空腔臟器破裂及細(xì)菌污染的27例患者（心包心肌損傷3例，肺損傷9例，脾破裂11例，肝破裂4例），采用國(guó)產(chǎn)ZT-2000及ZT-3000型血液回收機(jī)實(shí)施了自體血液回收與回輸，平均每例回收原血2267mL，每例平均回輸濃縮紅細(xì)胞1275mL，減少了庫(kù)存血液的應(yīng)用。

1.4 麻醉方法

本組79例，其中64例選擇了氣管插管靜吸復(fù)合全麻，13例選擇了氣管插管全麻加硬膜外聯(lián)合麻醉。早年2例術(shù)前診斷為閉合性腹部損傷誤選硬膜外麻醉，開(kāi)腹后即刻出現(xiàn)呼吸困難乏氧，心率減慢，血壓下降，立即面罩供氧行氣管插管方轉(zhuǎn)危為安，但教訓(xùn)深刻。提示嚴(yán)重復(fù)雜腹外傷選氣管插管全麻為上策。

1.4.1 麻醉誘導(dǎo) 對(duì)于失血性休克患者，90年代前采取靜注哌替啶、異丙嗪或地西泮、芬太尼、氯胺酮加表麻清醒氣管插管23例；血壓穩(wěn)定者靜注2.5%硫噴妥鈉或芬太尼、安定伍用肌松藥氯化琥珀膽堿快誘導(dǎo)氣管插管38例；對(duì)6例頻死患者僅靜注安定或小劑量氯胺酮加表麻行氣管內(nèi)插管。90年代后的12例中有7例采用靜注芬太尼、力蒙欣伍用萬(wàn)可松快誘導(dǎo)氣管插管；對(duì)2例飽食和2例考慮膈疝患者采用靜注芬太尼、咪唑安定加表麻慢誘導(dǎo)氣管插管，1例頻死患者僅靜注安定10mg未行表麻即刻氣管插管供氧。

1.4.2 麻醉維持 90年代前多選用靜滴普魯卡因加氯胺酮、芬太尼、肌松藥并吸入安氟醚復(fù)合淺麻醉，機(jī)械控制呼吸。90年代后以分次靜注芬太尼或靶控輸注力蒙欣伍用肌松劑萬(wàn)可松或阿端行機(jī)械通氣，吸入麻醉藥以七氟烷為主。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、ETCO2、CVP、血?dú)獾取Ｈ榧佑材ね獾?3例患者中，對(duì)血壓偏低或不穩(wěn)定的5例患者術(shù)中硬膜外腔未用局麻藥，對(duì)血壓較穩(wěn)定的8例患者多選用1%利多卡因（6～8）mL/次硬膜外注射；其中有9例采用美國(guó)雅培微電腦鎮(zhèn)痛泵硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液為0.75%布比卡因30mL+芬太尼0.6mg+氟哌利多5 mg+生理鹽水156mL，共200mL，給藥方式為負(fù)荷劑量5mL，持續(xù)輸注速度3mL/h，PCA3mL，鎖定時(shí)間30min。

2 結(jié)果

本組79例，痊愈69例，成功率87.34%；死亡10例，死亡率12.66%。

3 討論

3.1 糾治休克

嚴(yán)重創(chuàng)傷并有大量出血導(dǎo)致休克、低氧血癥時(shí)可引起微血管舒縮功能失調(diào)，毛細(xì)血管通透性明顯增強(qiáng)，大量液體轉(zhuǎn)移到組織間隙、胸腹腔及腸腔等第三間隙，丟失的液體量可達(dá)血容量的20%～30%，全身有效循環(huán)血量明顯減少，各臟器處于低氧、低灌注狀態(tài)，多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放、劇烈的炎癥反應(yīng)又可導(dǎo)致血管容量增加，使有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足，應(yīng)積極擴(kuò)容增補(bǔ)有效循環(huán)血量維持液體正平衡。根據(jù)失血情況等量輸血，對(duì)大量失血患者在輸血同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充血漿、冷沉淀、血小板等防止凝血紊亂。

有些失血性休克又同時(shí)并發(fā)肺挫傷患者，給麻醉管理帶來(lái)一定難度，因糾治失血性休克往往需要快速擴(kuò)容，而肺挫傷又應(yīng)該控制容量；容量過(guò)多又易導(dǎo)致肺水腫。容量不足血壓難以維持、休克難以糾正，故提倡行MAP、CVP等血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。輸血補(bǔ)液應(yīng)嚴(yán)格掌握速度和總量，以防或加重肺水腫及ARDS的發(fā)生。適時(shí)應(yīng)用血管活性藥物有利于重要器官的血供。術(shù)前或術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓易導(dǎo)致嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)監(jiān)測(cè)尿量，根據(jù)血?dú)夥治黾皶r(shí)糾正酸中毒，維持酸堿平衡。

3.2 呼吸管理

為避免氣管內(nèi)全麻加壓呼吸時(shí)造成張力性氣胸而發(fā)生呼吸心跳驟停，血?dú)庑匾嗽跉夤懿骞芮跋刃行厍婚]式引流。在病情非常危急時(shí)，對(duì)有開(kāi)放性傷口且又屬于張力性氣胸者，術(shù)者可立即用無(wú)菌止血鉗擴(kuò)通胸壁創(chuàng)口行胸腔閉式引流后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)行氣管插管。

診斷明確的胸腹聯(lián)合傷患者，不主張應(yīng)用肌松藥和正壓通氣快誘導(dǎo)，以盡量選擇慢誘導(dǎo)氣管插管為好，理由是此類患者病情復(fù)雜，傷前是否飽食或是否伴有外傷性膈疝，應(yīng)用肌松藥后膈肌麻痹、疝孔放松，使疝入胸腔的臟器增多，縱隔移位更甚而危及生命[3]。

閻長(zhǎng)儀等[4]報(bào)道1例外傷性膈疝快誘導(dǎo)后即刻發(fā)生低血壓，心跳驟停未來(lái)得及手術(shù)死亡的病例[4]。估計(jì)本組早年麻醉誘導(dǎo)后尚未手術(shù)即死亡的2例可能屬此類，教訓(xùn)深刻。

3.3 優(yōu)先處理致命傷

無(wú)論是先開(kāi)胸或開(kāi)腹，都應(yīng)在迅速控制心臟、大血管及肝、脾等實(shí)質(zhì)性臟器大出血后，再實(shí)施空腔臟器的修補(bǔ)。盡量縮短手術(shù)麻醉時(shí)間。對(duì)暫不危及患者生命和功能的其他部位損傷可簡(jiǎn)單處置，待生命體征穩(wěn)定后擇期手術(shù)。

3.4 藥物的選擇

休克患者不宜選擇如硫噴妥鈉、咪唑安定等對(duì)心肌有抑制效應(yīng)的藥物進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，以防血壓繼續(xù)下降或心肌抑制導(dǎo)致心跳驟停，可用小劑量氯胺酮或依托咪酯、地西泮等誘導(dǎo)。麻醉維持以選用氯胺酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼伍用肌松劑淺麻醉對(duì)患者有利，因?yàn)槠鋵?duì)循環(huán)系統(tǒng)的干擾比吸入安氟醚、七氟醚都輕，待血壓回升后如麻醉深度不夠時(shí)再適當(dāng)吸入少量揮發(fā)性麻醉劑。

確診有心包填塞者，麻醉前應(yīng)先行心包穿刺減壓，麻醉誘導(dǎo)更不宜采用對(duì)心肌有抑制效應(yīng)的藥物。

3.5 ARDS麻醉期間的管理

合并肺挫傷的患者，其肺毛細(xì)血管通透性增加、肺間質(zhì)水腫，手術(shù)前即出現(xiàn)以常規(guī)供氧方式難以糾正的低氧血癥為特征的ARDS，而此種情況往往又被非?？扑J(rèn)識(shí)。故氣管插管麻醉后及早采用PEEP方式機(jī)械通氣，大劑量應(yīng)用激素和利尿劑，以減輕肺間質(zhì)水腫。對(duì)咳血患者的麻醉誘導(dǎo)既力求平穩(wěn)，又要達(dá)到一定的深度，對(duì)避免氣管插管時(shí)嗆咳加重咳血造成誤吸可能會(huì)有利。插管操作時(shí)一旦咳血應(yīng)迅速頭低位吸引。對(duì)疑有肺或支氣管損傷的患者，應(yīng)插雙腔導(dǎo)管以防胸腔血液灌入可能合并損傷支氣管而溺血致死。

本組1例即為肺及支氣管損傷，開(kāi)胸后有大量血液經(jīng)氣管導(dǎo)管涌出而死亡。有2例術(shù)中經(jīng)氣管導(dǎo)管大量血液涌出，SpO2急劇下降，立即吸引氣道血液，臨時(shí)緊急更換雙腔導(dǎo)管，才使患者獲得救治。故20世紀(jì)90年代后對(duì)4例肺或支氣管損傷的患者應(yīng)用了雙腔氣管導(dǎo)管。

3.6 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

此類患者傷勢(shì)復(fù)雜且危急。在保證基本參數(shù)監(jiān)測(cè)下如ECG、SpO2、ETCO2、HR即應(yīng)迅速麻醉，積極開(kāi)刀優(yōu)先處置致命傷。暫不必追求既需一定技術(shù)含量又耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)才能完成的有創(chuàng)監(jiān)測(cè)而浪費(fèi)寶貴的救治時(shí)間，待病情、時(shí)間、人員等允許后，再考慮升級(jí)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目。如行深靜脈穿刺置管以保證輸血輸液通暢并可監(jiān)測(cè)CVP，以便調(diào)控輸血補(bǔ)液的速度和量；動(dòng)脈穿刺血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、適時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治觯@對(duì)監(jiān)測(cè)和維護(hù)患者生命體征、指導(dǎo)搶救用藥非常重要。

近年文獻(xiàn)報(bào)道，大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，多臟器損傷的傷情不僅是各部位傷情簡(jiǎn)單的相加，應(yīng)視其為臟器功能障礙相互加重的結(jié)果[5-6]。此類患者對(duì)麻醉藥物的耐量低且代謝緩慢，而導(dǎo)致蘇醒延遲或已顯現(xiàn)ARDS或凝血紊亂傾向者，為保證充分供氧和呼吸機(jī)支持，這類患者術(shù)后可酌情晚拔管，必要時(shí)行氣管切開(kāi)，置入帶氣囊的氣管套管便于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。加強(qiáng)對(duì)各臟器功能的監(jiān)測(cè)與維護(hù)，才能提高胸腹聯(lián)合傷患者救治的成功率。

3.7 選擇合適的方法和藥物進(jìn)行良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者機(jī)體因疼痛而處于嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，使得臨床病情加重，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后果，因此充分的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛將有助于臨床病情的緩解，提高臨床治療效果[5]。但在選擇鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法和藥物方面應(yīng)避免對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響。

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