胡寅

（湖北省襄陽市鐵路中心醫(yī)院眼科，湖北襄陽441003）

本文對筆者所在醫(yī)院收治的慢性閉角型青光眼急性發(fā)作合并前房出血1例的診治經(jīng)過報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者夏某，男，60歲，右眼紅，脹痛6d?；颊哂?d前自服“明目地黃丸”后出現(xiàn)右眼紅、脹痛、畏光、流淚，伴同側(cè)頭部脹痛，無惡心、嘔吐。3d前在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院求治，擬診為“急性青光眼（右）”建議住院治療，患者未住院，自行靜滴20%甘露醇注射液250mL，1次/d，上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，于2010年2月18日來我科就診，以“慢性閉角型青光眼急性發(fā)作（右），年齡相關(guān)性白內(nèi)障（右）”收入院。既往有高血壓病史，無外傷、糖尿病及其他相關(guān)病史。體檢：生命體征平穩(wěn)，痛苦表情，T：36.6℃，P：63次/min，R：22次/min，BP：120/95mmHg，視力：OD：指數(shù)/眼前，OS：0.8。右眼瞼無浮腫，結(jié)膜混合性充血，角膜霧狀水腫，前房軸深約3/4CT，周邊前房約1/4CT，房水清，虹膜紋理清，未見新生血管，瞳孔直徑約5mm，光反射遲鈍，晶體皮質(zhì)不均勻混濁，眼底所見：C/D≈0.9，視乳頭邊界清晰，蒼白，周邊網(wǎng)膜平復(fù)，A/V=1/3，動(dòng)脈銀絲狀，迂曲。余未見明顯異常。左眼未見明顯異常。IOP：OD：46mmHg，OS：13mmHg（Goldman眼壓計(jì)測量）。

入院后給予1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液，每15分鐘點(diǎn)右眼1次，點(diǎn)6次后改為每小時(shí)點(diǎn)右眼一次。立即給予20%甘露醇注射液靜脈快速滴注125mL，bid，醋甲唑胺片50mg，p.o，bid，碳酸氫鈉片0.6g，p.o，bid，10%KCl口服液10mL，p.o，tid，2h后患者訴右眼脹痛伴同側(cè)頭痛，無惡心、嘔吐，檢查見前房Ⅰ度積血，瞳孔縮小，直徑約2mm，眼壓指測為：右：T+2，左：Tn，追問患者并未揉壓及碰傷眼球，遂給予蘇為坦滴眼液 OD，qd，氨甲環(huán)酸針劑2.0g，靜滴，qd，維生素B1100mg聯(lián)合維生素B12500μg，im，qd。3d后前房積血完全吸收，測眼壓均控制在正常范圍內(nèi)且穩(wěn)定。術(shù)前查房角，周邊均NⅢ，眼壓控制穩(wěn)定，擬行“抗青光眼”手術(shù)治療。術(shù)前相關(guān)輔助檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血小板、血糖、心電圖等檢查均正常，于2010年2月22日表麻下行“右眼小梁切除+虹膜周切術(shù)”，術(shù)中前房出血較多，充滿前房，未給予特殊處理，縫合切口。術(shù)后給予半臥位休息、抗炎、激素、止血治療，術(shù)眼加壓包扎。術(shù)后第1天見結(jié)膜充血，結(jié)膜濾過泡彌散，角膜11點(diǎn)至12點(diǎn)方位兩大皰，角膜霧狀水腫，前房深度基本正常，前房內(nèi)積血Ⅱ度，瞳孔區(qū)可見血凝塊。虹膜根切孔清晰可見，未見新生血管，IOP OD：12.5mmHg（Glodman眼壓計(jì)測量）。繼行同前治療，術(shù)后第2天病人夜間睡眠良好，未訴眼部脹痛及頭痛，查體：術(shù)眼結(jié)膜充血明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)膜濾過泡形成良好，約6mm×4mm大小，角膜大皰較前1d明顯縮小，角膜輕度霧狀水腫，角膜內(nèi)皮皺褶。前房深度正常，前房積血吸收部分，瞳孔區(qū)可見血凝塊。IOP：OD：11mmHg（Glodman眼壓計(jì)測量），繼行抗炎、止血治療，半臥位休息。術(shù)后第3天患者未訴不適，查體基本同前，角膜大皰消失，角膜透明，前房深度正常，積血基本吸收，瞳孔區(qū)仍有片狀血凝塊，VOD：L.P，OP：OD：7.5mmHg，OS：14mmHg（Glodman眼壓計(jì)測量）眼底所見同入院時(shí)。術(shù)后第4天和第5天患者均未訴不適，右眼壓均為7.5mmHg（Glodman眼壓計(jì)測量），前房積血已全部吸收，瞳孔區(qū)仍有片狀血凝塊，吸收較慢，遂給予肝素鈉針劑1.25U肌注，停用所有藥物，觀察治療。術(shù)后第6天瞳孔區(qū)血凝塊基本吸收，視力光感，眼壓仍為7.5mmHg（Glodman眼壓計(jì)測量）。給予結(jié)膜縫線拆線辦理出院?；颊哂?010年3月9日復(fù)診檢查：V OD：L.P，OS：0.8，右眼結(jié)膜無明顯充血，濾過泡形成良好。眼壓：右11mmHg，左15mmHg（Glodman非接觸式眼壓計(jì)）。

2 討論

患者既往無眼球脹痛病史，慢性閉角型青光眼在臨床上表現(xiàn)為房角粘連和眼壓升高都是逐漸進(jìn)展的，所以沒有眼壓急劇升高的相應(yīng)癥狀，眼前段組織也沒有明顯異常，不易引起病人的警覺[1]。只有當(dāng)病人進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)眼底杯盤比改變時(shí)才知道患有青光眼，延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)。

毛果蕓香堿滴眼液的藥物作用是收縮瞳孔，降低眼壓，調(diào)節(jié)痙攣[2]。該患者虹膜及房角均未見新生血管，考慮是房角粘連，而頻點(diǎn)1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液后瞳孔收縮，牽拉房角引起前房出血。

閉角型青光眼急性發(fā)作合并前方積血的報(bào)道較少，部分病例合并有全身高血壓病史[3-6]，該患者既往有高血壓病史，本例前房出血考慮可能是青光眼在急性發(fā)作期眼壓升高時(shí)，虹膜嚴(yán)重缺血，由于局部組織缺血、缺氧，導(dǎo)致缺血性梗死所致。相關(guān)研究表明，任何組織梗死均有出血，只是出血量有不同，術(shù)前相關(guān)檢查并未見新生血管，而用1%硝酸毛果蕓香堿滴眼液頻點(diǎn)患眼縮瞳后出現(xiàn)前房出血較多，是否是因?yàn)榭s瞳后牽拉虹膜上的新生血管致其破裂引起的出血還有待考證。手術(shù)中間行虹膜周切術(shù)時(shí)，顯微剪退出前房的一瞬間前房充滿血液，考慮房角處有新生血管。

藥物保守治療積血不能吸收的可行前房積血沖洗術(shù)，待前房穩(wěn)定或基本吸收后再行濾過性手術(shù)減輕術(shù)后反應(yīng)[7]。本例患者藥物保守治療前房積血吸收良好。

[1]惠延年.眼科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：7，136.

[2]張愛知，馬伴吟.實(shí)用藥物手冊[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：10，673.

[3]廖春益.閉角型青光眼急性期的前房積血[J].實(shí)用眼科雜志，1989，7（4）：238-239.

[4]朱鳳歧.急性閉角型青光眼前房積血（附三例報(bào)告）[J].天津醫(yī)藥，1993，10：629-630.

[5]蔡季平.急性閉角型青光眼合并前房積血一例報(bào)告[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1993，14（5）：147.

[6]王術(shù)國，劉先梅.急性閉角型青光眼自發(fā)性前房大出血1例[J].罕少疾病雜志，2002，9（1）：35-36.

[7]陳迎春，凌運(yùn)蘭.急性閉角型青光眼合并前房積血1例[J].中國實(shí)用眼科雜志，2009，6：678.