謝露芹

（遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，貴州遵義563002）

異位妊娠是婦產(chǎn)科的常見急癥之一，約占總?cè)焉锫实?.5‰～6.8‰[1]。以往確診后大多數(shù)患者需要行開腹手術(shù)治療。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療異位妊娠的首選治療方法。我院2008年9月～2010年9月應(yīng)用腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠56例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年9月～2010年9月應(yīng)用腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠56例，全部為輸卵管異位妊娠患者，年齡最小18歲，最大40歲，均強(qiáng)烈要求保留生育功能。臨床癥狀均有停經(jīng)或不規(guī)則陰道流血或腹痛病史，均經(jīng)B超或陰道B超檢查確診為未破裂輸卵管妊娠，除外宮內(nèi)妊娠。附件包塊＜3cm，未見胎心管搏動(dòng)；血β-HCG均＜2000U/L；腹腔鏡術(shù)中探查輸卵管妊娠局部管壁完整且無破裂跡象。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管內(nèi)插管全麻，采用德國STORZ內(nèi)窺鏡及電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)、CO2氣腹機(jī)、高頻電凝裝置等。建立氣腹后，臍孔側(cè)緣穿刺10mm trocar，置入腹腔鏡觀察，左右下腹無血管區(qū)各作5mm穿刺孔，置器械操作。

具體手術(shù)方法如下：①輸卵管切開取胚術(shù)：在宮角部圓韌帶與病變輸卵管間系膜處注射稀釋垂體后葉素，于輸卵管最膨大部分遠(yuǎn)離卵巢門縱行線形切開，一般為1～1.5cm。切開后在輸卵管最膨大部分系膜再注入稀釋垂體后葉素，部分患者可見組織物大部分自切口娩出，然后用10mm Y形管反復(fù)抽吸輸卵管腔，已破裂者直接用吸引器吸出，若組織物已完整吸出，則多見輸卵管恢復(fù)或接近正常大小，顏色接近正常。切口邊緣有滲血者予電凝止血，不縫合輸卵管，然后吸凈積血。②傘端妊娠物擠壓術(shù)：適用于包塊較小且包塊接近輸卵管壺腹部、傘部，2把無損傷鉗相對交替鉗夾。術(shù)后給予米非司酮25mg，2次/d，口服3～5d，防止持續(xù)性異位妊娠。③間質(zhì)部妊娠行間質(zhì)部切開吸胚及鏡下縫合術(shù)。④卵巢妊娠行修補(bǔ)術(shù)[2]。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

無腹痛、肛門墜脹感、發(fā)熱等不適，生命體征平穩(wěn)，血HCG顯著下降（術(shù)后3d下降至原有水平的50%以下），有隨訪條件。

2 結(jié)果

56例患者行腹腔鏡保守手術(shù)的手術(shù)時(shí)間35～105min，出血量30～1500mL，無1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。其中輸卵管壺腹部妊娠31例，峽部妊娠14例，傘部妊娠6例，間質(zhì)部妊娠4例，卵巢妊娠1例。其中行輸卵管開窗術(shù)27例，輸卵管切開縫合術(shù)16例，輸卵管傘端擠出術(shù)8例，患側(cè)輸卵管節(jié)段切除聯(lián)合端端吻合術(shù)5例。術(shù)后住院時(shí)間為4～6d，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。隨訪1年，術(shù)后1年內(nèi)38例獲得宮內(nèi)妊娠，2例自然流產(chǎn)，2例再次異位妊娠，余14例未獲得妊娠。

3 討論

1977年Bruhat首先報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠，具有創(chuàng)傷性小、疼痛輕、手術(shù)切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。另一方面，腹腔鏡手術(shù)視野開闊、清晰，易發(fā)現(xiàn)盆腔其他細(xì)小病灶，可將其一并處理。異位妊娠的患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的治療原則主要是對有生育要求的婦女，未破裂或流產(chǎn)型的輸卵管妊娠，可行保留輸卵管手術(shù)，根據(jù)輸卵管著床部位及輸卵管病變情況選擇術(shù)式。

3.1 腹腔鏡保守手術(shù)治療指征[3]

①妊娠位于輸卵管的傘部、壺腹部或峽部；②輸卵管妊娠未破裂或雖已破裂但破口較?。ㄒ延衅屏巡贿M(jìn)行局部注藥治療）；③輸卵管妊娠病灶直徑＜4cm，內(nèi)出血不多，患者生命體征穩(wěn)定；④無盆腔、腹腔感染[1]。腹腔鏡輸卵管妊娠術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者是否有生育要求及術(shù)中情況具體決定，如采取保守性手術(shù)，由于切口小，最大限度地減少手術(shù)后盆腔粘連機(jī)會(huì)，有利于術(shù)后生育能力的恢復(fù)。采用擠胚術(shù)不會(huì)破壞輸卵管的結(jié)構(gòu)，增加了術(shù)后再受孕的機(jī)會(huì)。在有腹腔鏡手術(shù)條件的醫(yī)院，可將其列為首選的手術(shù)方式。輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)治療成功，主要在于預(yù)防和正確處理PEP，避免再次手術(shù)切除輸卵管。腹腔鏡最大特點(diǎn)是能使早期患者及少數(shù)臨床表現(xiàn)不典型患者在輸卵管妊娠破裂前或在流產(chǎn)早期即可診斷，為鏡下施行微創(chuàng)手術(shù)贏得了時(shí)間，對有生育要求的患者有非常重要意義[4]。

3.2 腹腔鏡在診治異位妊娠中的優(yōu)勢[5]

①可明確診斷多數(shù)病例；②可同時(shí)實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，將異位妊娠病灶切除；③可直接注射MTX到異位妊娠病灶內(nèi)。腹腔鏡能夠直接觀察妊娠部位、周圍組織破壞程度、內(nèi)出血量等，為判別異位妊娠的種類提供依據(jù)，為手術(shù)方式的選擇提供實(shí)際資料。

綜上所述，腹腔鏡保守治療手術(shù)成功率高，療效好，手術(shù)時(shí)間短，出血少，住院時(shí)間短，具有廣闊的應(yīng)用前景。

[1]夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：169-175.

[2]安月盤，游存厚，祝嘯先.異位妊娠腹腔鏡保守手術(shù)55例臨床分析[J].中外健康文摘，2009，6（27）：110.

[3]王紅英，田春.腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8（10）：922-923.

[4]王麗萍.腹腔鏡保守手術(shù)治療異位妊娠[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，23（6）：435-436.

[5]于春梅，高洋，畢榮.腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠治療中的應(yīng)用分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（20）：177-178.