周喆剛 肖穎鋒 萬圣祥

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院手外科，廣東深圳518036）

近年來，隨著沖床、磨具等機(jī)械在工業(yè)生產(chǎn)中的廣泛運(yùn)用，臨床上常見多個(gè)手指毀損的傷者，此類創(chuàng)傷具有骨質(zhì)損傷嚴(yán)重、軟組織毀損的特點(diǎn)，臨床常采用清創(chuàng)殘端修整的方法加以治療，傷者手術(shù)后多出現(xiàn)手指缺損，嚴(yán)重影響傷肢功能。2006年5月～2010年12月急診應(yīng)用游離植骨及多個(gè)腹部管狀皮瓣治療5例手指毀損傷的傷者，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共5例，男4例，女1例；年齡16～32歲，平均24歲。致傷原因：均為沖壓傷5例15指。指別：拇中環(huán)指1例，示中環(huán)小指3例，拇示小指1例。損傷范圍：左手2例，右手3例。均為手指近節(jié)以遠(yuǎn)毀損傷，皮膚多缺如，均為粉碎性骨折合并神經(jīng)肌腱血管損傷。5例15指均利用毀損手指骨片植骨，盡量重建手指屈伸肌腱止點(diǎn)，利用多個(gè)腹部皮管Ⅰ期再造。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 根據(jù)手指皮膚缺損創(chuàng)面，于腹部設(shè)計(jì)多個(gè)皮管。多采用城墻式切口，以相鄰手指為中心弧形排列。

1.2.2 手術(shù)步驟 采用全身麻醉，手部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，殘存骨折碎片予復(fù)位，盡量保留至中節(jié)遠(yuǎn)端長(zhǎng)度。骨缺損利用多余骨折片植骨，用鋼板鋼絲及克氏針內(nèi)固定。肌腱予行止點(diǎn)重建。沿腹部皮瓣設(shè)計(jì)線切開皮膚，從淺筋膜層掀起多個(gè)皮瓣，卷成皮管，轉(zhuǎn)移修復(fù)手指創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予寬膠布固定上肢，常規(guī)應(yīng)用抗炎及改善微循環(huán)藥物。術(shù)后2周開始夾蒂訓(xùn)練，3～4周斷蒂。斷蒂術(shù)后2周開始適度功能鍛煉。10個(gè)皮管較臃腫，經(jīng)術(shù)后3個(gè)月行皮瓣修整術(shù)后外形良好；內(nèi)固定于術(shù)后3～12個(gè)月取出。

2 結(jié)果

術(shù)后5例15指皮管全部存活。術(shù)后隨訪4～6個(gè)月。皮瓣柔軟，外觀較滿意，皮瓣感覺恢復(fù)：S0級(jí)3例，S3級(jí)2例。手指屈伸功能按《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)》[1]綜合評(píng)定：優(yōu)1例，良3例，差1例。皮瓣供區(qū)無影響。

3 討論

嚴(yán)重?cái)D壓傷在臨床較多見，一般對(duì)各種原因引起多手指皮膚缺損，若無植皮可能則行并指后采用腹部皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但僅限于骨質(zhì)關(guān)節(jié)完整指骨血運(yùn)良好病例。若多個(gè)手指毀損傷皮膚缺如，指骨多處粉碎性骨折，臨床多采用清創(chuàng)殘端修整的方法。術(shù)后手指缺如，手指功能喪失，采用Ⅰ期腹部皮瓣包埋，后期行多次外傷性并指分指手術(shù)，需多次手術(shù)，分指時(shí)皮瓣壞死手指壞死風(fēng)險(xiǎn)高，治療耗時(shí)長(zhǎng)[2]。還有采用足趾移植手指再造，操作難度大，需犧牲腳趾。

筆者采用利用殘存指骨植骨，腹部多個(gè)皮管轉(zhuǎn)移Ⅰ期再造手指的方法，一次修復(fù)多指毀損傷，既避免了再次分指及皮瓣修薄手術(shù)，皮瓣斷蒂后即可早期功能鍛煉。

本術(shù)式操作較簡(jiǎn)單，用較小的代價(jià)保留手指的部分功能，因而是一種理想的手術(shù)方法。術(shù)中的操作要點(diǎn)：

①清創(chuàng)須徹底，指骨上除關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、滑車外均需剔除，以免壞死導(dǎo)致感染；

②骨折需牢固內(nèi)固定，內(nèi)固定要簡(jiǎn)單、有效。筆者多應(yīng)用鋼絲及克氏針內(nèi)固定，快速有效，縱向克氏針建議固定2根，防止旋轉(zhuǎn)移位。肌腱若長(zhǎng)度存在，則盡量行止點(diǎn)重建，利于手部力量恢復(fù)；

③皮管設(shè)計(jì)時(shí)多先以相鄰手指為中心設(shè)計(jì)，采用先畫樣，再切取相鄰手指皮瓣；比對(duì)后再畫樣，再切取第三個(gè)皮瓣。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是皮管最多可作3～4個(gè)，3個(gè)以上則供區(qū)皮膚往往不夠，最好行殘端修整或設(shè)計(jì)較大皮瓣成外傷性并指，Ⅱ期行并指分指手術(shù)，如示中環(huán)小指毀損，小指可行殘端修整；

④皮管可設(shè)計(jì)成梯形，這樣卷成皮管時(shí)皮管遠(yuǎn)端與手指近端縫合粗細(xì)適中，避免形成縮窄環(huán)影響外觀及血液循環(huán)；

⑤皮瓣受區(qū)及供區(qū)創(chuàng)面需止血徹底，避免術(shù)后出血導(dǎo)致張力過大而影響皮瓣的血運(yùn)或合并感染[3]；

⑥術(shù)后牢靠外固定，可選用寬膠布或石膏包扎將手指固定于適當(dāng)?shù)奈恢?，使多個(gè)皮管均處于無張力狀態(tài)，皮管不受壓迫，保障良好的血液循環(huán)。因手指較多，難免部分手指張力較大，行內(nèi)固定時(shí)注意考慮體位問題；

⑦因皮瓣數(shù)目超常規(guī)，設(shè)計(jì)切口后仍有出現(xiàn)皮瓣張力大、皮瓣部分壞死病例，但多為局部壞死，可Ⅱ期行鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮修復(fù)，本組中1例環(huán)指部分皮瓣壞死行第三掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。

但該手術(shù)也存在一定的缺點(diǎn)，如：需切取腹部大塊皮膚軟組織，會(huì)遺留瘢痕；可能出現(xiàn)皮瓣臃腫，需二次手術(shù)修整；指骨可能吸收或缺血壞死；皮瓣感覺功能不良。

綜上所述，應(yīng)用游離植骨及多個(gè)腹部管狀皮瓣治療多指毀損傷對(duì)供區(qū)損傷小、操作簡(jiǎn)單、傷指功能恢復(fù)較滿意。

[1]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16（3）：130-135.

[2]壽奎水.手部皮膚套脫傷的手術(shù)選擇[J].中華手外科雜志，2006，22（2）：65-66.

[3]龔志鑫，邵新中，張克亮，等.應(yīng)用微型皮瓣組合修復(fù)手指套狀皮膚缺損[J].中華手外科雜志，2004，20（3）：164-165.