王鳳英 馬樹霞

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼 028000

產(chǎn)后彌慢性血管內(nèi)凝血（DIC）是一種繼發(fā)的以廣泛微血栓形成并相繼出現(xiàn)凝血功能障礙為病理特征的臨床綜合征，其結(jié)果是導(dǎo)致廣泛出血、溶血、多臟器功能障礙，組織細(xì)胞缺血、壞死、休克。臨床上妊娠高血壓綜合征一旦發(fā)生產(chǎn)后DIC合并多種并發(fā)癥即嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。筆者所在科室成功搶救1例妊娠高血壓綜合征及產(chǎn)后DIC合并多種并發(fā)癥的患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，24歲，2008年7月14日8時門診以“初孕36周，妊娠高血壓綜合征”收入院，查體：體溫36.5℃，脈搏88次/min，血壓 150/110 mmHg，呼吸18次/min，體重 80.7 kg，雙下肢浮腫。B超顯示單胎，活胎，胎兒與妊娠月份相符，實驗室檢查，血常規(guī)：血紅蛋白8.5 g/L，尿常規(guī)：尿蛋白80 mg/L，乙肝七項HBSAg（+），HbeAg（-），Anti（-），HBc（+），肝 功能正常。患者主訴，1周前雙下肢浮腫加重，出現(xiàn)頭暈、眼花、乏力等癥狀。住院后給予解痙降壓、促進(jìn)胎兒肺成熟等治療。2008年7月18日4時有陣發(fā)性腹痛，于18日11時開始有規(guī)律宮縮，于18日18時正常分娩一活男嬰10 min后胎盤胎膜娩出，查胎盤完整、胎膜部分殘留，經(jīng)鉗夾手取將殘留胎膜取出，但子宮收縮不好，陰道流血較多。給予10%葡萄糖注射液500 mL加入縮宮素20 U，補(bǔ)液輸血等處置，觀察陰道流血仍不止，15 min后患者出現(xiàn)煩躁、全身皮膚黃染、針刺部位皮下出血、全身皮膚均有出血點，即測血壓40/0 mmHg，繼之患者意識喪失，口鼻眼均有血性分泌物流出，肉眼血水。立即在全麻狀態(tài)下進(jìn)行子宮全切除術(shù)，術(shù)后產(chǎn)婦狀態(tài)差，體溫36.5℃，脈搏120次 /min，血壓160/110 mmHg，血常規(guī)報告白細(xì)胞4.5g/L，HGB 5.0 g/L、少尿、浮腫、腹水（+++），術(shù)后3 d換藥，切口部分皮膚及皮下組織裂開。診斷：初孕36周，妊娠高血壓綜合征，產(chǎn)后DIC，急性腎功能衰竭，急性心功能衰竭。

治療原則：立即組織院級會診；給予緊急搶救治療；控制DIC；強(qiáng)心利尿治療，控制心衰和腎衰；積極治療妊娠高血壓；抗感染營養(yǎng)支持治療。

術(shù)后14 d病情好轉(zhuǎn)。血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)基本正常，腹水、浮腫消退，腹腔引流管拔出；術(shù)后第21天切口及引流管切口愈合；術(shù)后第35天痊愈出院。

2 DIC的觀察及搶救護(hù)理

2.1 DIC的觀察

由于產(chǎn)后胎盤剝離面血竇開放，產(chǎn)后出血尤其是DIC非常兇險，短期內(nèi)即可導(dǎo)致循環(huán)失代償而休克[1]。本例患者即在產(chǎn)后40 min開始出現(xiàn)陰道倒灌樣出血，應(yīng)用10%葡萄糖注射液500 mL加入縮宮素30 U靜點，0.1%氨甲苯酸注射液靜注，陰道仍大量出血，患者很快出現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀。因此護(hù)士在產(chǎn)后2 h之內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情及陰道流血情況，對于產(chǎn)后宮縮不好的患者護(hù)士應(yīng)守護(hù)在患者身邊，嚴(yán)密觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、皮膚黏膜色澤及陰道流血情況。如患者出現(xiàn)精神萎靡、胸悶、口渴、皮膚黏膜黃染、皮膚黏膜有出血點、瘀斑應(yīng)立即報告醫(yī)生。

2.2 DIC的搶救護(hù)理

①立即建立靜脈通路，開通兩路靜脈通路，一路快速輸入新鮮血液或血液制品，一路給予搶救藥物必要時采取深靜脈切開置管，以確保搶救藥物及血液輸入順利。②立即遵醫(yī)囑給予升壓藥物，如多巴胺、麻黃素等，同時快速輸血、輸液，為防止大量低溫血液輸入體內(nèi)加重休克癥狀，可使用輸血加溫器[1]。為避免大量輸血導(dǎo)致低血鈣的發(fā)生，每輸入紅細(xì)胞混懸液4 U即應(yīng)給予10%葡萄糖酸鈣10 mL靜脈注射。給予大流量高濃度吸氧，提高血氧飽和度。③立即抽血送檢，血常規(guī)、凝血酶原時間、纖維蛋白原等，根據(jù)實驗室檢查結(jié)果遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、Ⅶ因子、纖維蛋白原、肝素等藥物。④立即做好手術(shù)準(zhǔn)備，留置尿管、備皮等，本例患者雖經(jīng)采取用藥和宮腔內(nèi)填塞碘仿紗布等措施，陰道流血仍不止，為搶救患者生命，果斷采取了子宮次全切除術(shù)，有效控制了DIC的發(fā)展。⑤保持靜脈通路的通暢，對于DIC的患者這一點非常重要，由于DIC發(fā)生后穿刺部位皮下血腫很難與穿刺針頭滑脫血管外鑒別，所以應(yīng)專人看護(hù)靜脈穿刺的肢體，隨時注意觀察有無靜脈回血，確定針頭或深靜脈置管在血管內(nèi)，以確保搶救治療和新鮮血液的快速輸入。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察病情 24 h專人護(hù)理，監(jiān)測生命體征變化，體溫、脈搏、血壓、呼吸、血氧飽和度、出血等情況，每15 ～ 30分鐘記錄一次；切口敷料有無滲血、滲液，并及時更換敷料。皮膚黏膜出血點及針刺部位出血情況；隨時查血常規(guī)，凝血常規(guī)，如有病情變化，及時報告醫(yī)生調(diào)整治療方案。

2.3.2 呼吸困難的護(hù)理 由于患者失血過多、低蛋白血癥，患者出現(xiàn)全身高度浮腫和腹腔大量積液，腹脹不能平臥，出現(xiàn)呼吸困難。首先應(yīng)采取半臥位可減輕胸腔內(nèi)壓力，有利于腹腔積液的引流，減輕呼吸困難。保持呼吸道通暢，有分泌物時及時吸出，保持氧氣管道化裝置的通暢。密切觀察病情，觀察面部、口唇、甲床的顏色，判斷缺氧的程度，給予持續(xù)大流量吸氧以提高血氧濃度[2]。

2.3.3 腎功能衰竭護(hù)理 ①觀察尿量及周身浮腫、腹水情況，給予強(qiáng)心劑后用利尿劑，改善腎功能，準(zhǔn)確記錄尿色量及性質(zhì)，以便調(diào)整輸液速度及輸液量。②留置尿管的護(hù)理：術(shù)后48 h，尿管長期開放，48 h后每3小時定期開放尿管1次，鍛煉膀胱的排尿功能，以利于拔出尿管后順利的自行排尿。用1‰潔爾滅棉球每日2次擦拭會陰部及尿管，以保持外陰清潔預(yù)防尿路感染。

2.3.4 腹部切口裂口及引流管的護(hù)理 ①切口裂開的護(hù)理：術(shù)后切口應(yīng)采取加壓包扎并置腹帶，切口處加沙袋，咳嗽時應(yīng)用手按壓保護(hù)切口。應(yīng)及時更換切口敷料。切口換藥時可采用抗生素溶液沖洗切口并應(yīng)用α-糜蛋白酶促進(jìn)愈合[3]，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，防止切口感染。②密切觀察引流液的量及性狀，保持引流管通暢，無打折、無阻塞，注意保持引流口周圍皮膚的干燥和消毒；腹腔引流管用生理鹽水加α-糜蛋白酶沖洗，隔日1次，使腹腔內(nèi)液體流出，并預(yù)防感染。

2.3.5 控制感染 產(chǎn)后DIC控制感染很重要，首先應(yīng)合理使用抗生素，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果，適時調(diào)整抗生素的用量及種類。在浮腫未消退前，定期少量輸入新鮮血液，以提高患者的自身抗感染能力[2]。留置針用肝素封管，留置針貼膜24 h更換并嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止靜脈炎的發(fā)生。

2.3.6 一般護(hù)理 ①保持病房安靜，空氣清新，為患者提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。注意保暖，大失血的患者抵抗力下降，應(yīng)注意保暖，防止受涼而引起呼吸道感染。②應(yīng)用肝素的護(hù)理，肝素有強(qiáng)的抗凝作用，能有效阻止DIC的形成與發(fā)展，為重建正常的凝血功能創(chuàng)造條件，應(yīng)盡早大量應(yīng)用，可給肝素25 mg靜脈注射，必要時4～6 h重復(fù)應(yīng)用。應(yīng)用肝素要4 h做一次凝血時間、凝血酶原、纖維蛋白原等檢查，備好魚精蛋白[4]。護(hù)士應(yīng)掌握肝素的使用方法和療效，更要觀察其不良反應(yīng)及后果，若出現(xiàn)皮膚和黏膜出血、血尿、消化道出血等，應(yīng)注意是否為應(yīng)用肝素過量，應(yīng)及時報告醫(yī)生，進(jìn)行相應(yīng)的檢查。③皮膚護(hù)理。由于術(shù)后患者失血過多、低蛋白血癥、腎衰、高血壓、心衰等多種并發(fā)癥同時存在，患者極度虛弱，多汗，加上周身高度浮腫，腹部切口裂開、滲液等，使患者極易發(fā)生皮膚破損及褥瘡。應(yīng)保持患者床單位、皮膚清潔干燥，協(xié)助患者及時擦干汗液及滲出液、更換切口敷料，更換衣服和床單。麻醉清醒后可采取半臥位，并每2～3小時更換一次體位，促進(jìn)腹腔滲出液的排出。床墊應(yīng)采用氣墊床墊，應(yīng)用海綿氣圈或骨隆突處保護(hù)器，既能使身體保持功能位置又能保護(hù)局部皮膚，使用酒精按摩骨突出處，起到預(yù)防壓瘡的作用。由于護(hù)理措施細(xì)致有效，患者住院35 d沒有褥瘡發(fā)生。④口腔護(hù)理?；颊咭庾R未清醒時應(yīng)用生理鹽水棉球，每日2～3次口腔護(hù)理。監(jiān)測口腔pH值，有口腔潰瘍時，應(yīng)取口腔分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)檢測結(jié)果選擇漱口液。一般采用0.02%洗必泰漱口液每日3～5次漱口。⑤飲食護(hù)理：由于患者極度虛弱，并多種并發(fā)癥同時存在，因此給予合理的飲食很重要。應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素細(xì)軟易消化的飲食，少量多餐；多食營養(yǎng)豐富的湯汁、新鮮水果蔬菜；保持大便通暢，利于身體恢復(fù)。

[1] 李雅岑,葉彩眉,梁琤,等.59例兇險性前置胎盤患者并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2011,46（5）:455-456.

[2] 鄭開顏,項麗清,周璐,等.21例胎盤植入致子宮切除患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2007,42（8）:707-708.

[3] 陳秀霞,尤麗艷,董艷紅.妊娠雙胎合并妊娠高血壓綜合征及產(chǎn)后DIC和多種并發(fā)癥的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2009,21（5）:47-48.

[4] 曾俊華.25例胰、十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志 ,2007,42（8）:695-697.