曹中華

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中是比較常見的，X線檢查，簡單、方便、準(zhǔn)確而有效，是首選的檢查方法［1］。但往往因?yàn)闄z查部位、投照體位或X線投照條件選擇不當(dāng)而造成的漏診，給患者帶來不必要的痛苦，甚至因錯誤診斷產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。如能正確診斷，為臨床提供可靠依據(jù)，不僅有利于治療，同時可避免不必要的醫(yī)療糾紛的發(fā)生。為此，必須要深入分析漏診的原因，旨在借鑒漏診病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高X線平片對肋骨骨折的檢出率，分析如下。

1 臨床資料

本文收集本院2008年至2010年因胸部創(chuàng)傷致肋骨骨折260例，其中男210例，女50例，年齡16～65歲。本組病例中交通事故最多，其次為工作中外傷，其他為打架斗毆。在本組病例中，240例在24 h內(nèi)進(jìn)行X線平片檢查，余20例在7 d內(nèi)進(jìn)行X線平片檢查，大部分患者在1～2個月內(nèi)進(jìn)行復(fù)查。外傷患者往往病情較重，首次胸部平片多采用正位，少數(shù)患者加照側(cè)位片或功能位平片，第2次及多次復(fù)查的患者除攝常規(guī)體位外，根據(jù)病情加攝特殊位，常采用透視下點(diǎn)片。

2 結(jié)果

首次X線平片未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折19例，其中第1、2肋骨骨折4例，3～9肋骨骨折5例，膈下肋骨骨折7例，另3例合并中大量胸腔積液。首診X線平片發(fā)現(xiàn)多發(fā)性肋骨骨折有17例誤診或漏診檢出部分肋骨骨折。12例為雙側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，其中7例未攝對側(cè)平片，2例對側(cè)9～12肋膈下部分未能顯示，1例對側(cè)多量積液掩蓋;1例閱片不仔細(xì)而漏診;另1例因多量積液掩蓋或膈下肋骨投照條件差未能顯示;首次未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折的患者因臨床癥狀明顯，在第2次X線檢查中，部分采用透視下點(diǎn)片提高了肋骨骨折的檢出率。但仍有4例未檢出肋骨骨折，6例未發(fā)現(xiàn)骨折的患者中有3例伴胸腔積液，1例10～12肋骨骨折，1例第2肋骨骨折。

3 討論

3.1 漏診的原因 拍片前未確定準(zhǔn)確的位置:胸部創(chuàng)傷的患者往往病情較重，少數(shù)甚至昏迷，臨床未能準(zhǔn)確的定位，造成骨折部位未檢查而漏診。檢查方法不當(dāng):臨床以常規(guī)胸片檢查，誤以為既可以了解胸部情況，又可以全面地觀察肋骨情況，其實(shí)不然，常規(guī)胸片對檢查肋骨骨折是有局限性的。攝片位置的限制:在漏診的病例中往往由于病情較重，不允許過多的搬動患者，以選擇適當(dāng)?shù)捏w位進(jìn)行投照，而造成部分肋骨相互重疊或其他骨，如鎖骨、肩胛骨等遮掩而不能明確顯示。投照條件選擇不當(dāng):在多發(fā)性肋骨骨折的患者中，常合并肺挫傷、胸腔積液等，因此在常規(guī)投照條件下往往不能全部顯示部位。缺乏扎實(shí)的基礎(chǔ)知識:不熟悉肋骨X線解剖及正常變異，缺乏扎實(shí)的X線診斷基礎(chǔ)知識與技能;因閱片而漏診的肋骨骨折多發(fā)生在多發(fā)性肋骨骨折的病例中，一是不夠仔細(xì)，二是欠嚴(yán)謹(jǐn)不重視，認(rèn)為診斷肋骨骨折的關(guān)鍵是有無，骨折的多少不重要;忽視了肋骨骨折與胸部合并癥之間的聯(lián)系，只對胸部合并癥作出診斷。

3.2 預(yù)防對策 熟悉掌握肋骨的X線解剖及正常變異:第1、2肋骨中部可見小骨突，分別為前鋸肌與前斜角肌附著處，有時可呈鋸齒狀;第10肋骨上緣中部亦有一小骨突，為斜方肌結(jié)節(jié)。正常變異經(jīng)常被誤診為骨折［2］。適當(dāng)位置的選擇:根據(jù)患者的主訴，參考臨床的申請單，確定檢查部位;通常采用立、臥正位，對部分患者可采用透視下點(diǎn)片，或采用切線位投照，在很大程度上能夠避免肋骨相互間以及其他器官重疊的影響;X線檢查中應(yīng)將胸廓完全包括，避免遺漏;照片條件宜適當(dāng)增高，以清楚顯示肋骨為準(zhǔn);當(dāng)臨床懷疑肋骨腋段骨折或胸片可疑者，應(yīng)常規(guī)加照斜位片。加強(qiáng)責(zé)任心，仔細(xì)閱片:每一位放射科工作人員除有熟練的業(yè)務(wù)技術(shù)外，還應(yīng)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。建立健全科室閱片制度，加強(qiáng)責(zé)任心，是杜絕誤診、漏診、提高診斷率的重要一環(huán)。閱片時都應(yīng)該客觀、全面、細(xì)致的觀察X線征象，并對肋骨逐一觀察;擠壓傷的肋骨骨折多在腋段，且常為多發(fā)，當(dāng)注意一側(cè)肋骨骨折的同時應(yīng)警惕對側(cè)的骨折。檢查手段的互補(bǔ)性:常規(guī)胸部平片經(jīng)濟(jì)、快捷，仍是胸部創(chuàng)傷中基本的。首選的檢查方法，但大部分肋骨骨折往往不是獨(dú)立存在的，常與肺挫傷、胸腔積液等共存。對較嚴(yán)重的患者，尤其是胸腹部聯(lián)合傷的患者應(yīng)及時進(jìn)行CT檢查，以免延誤病情，造成不良后果。重視與胸部合并癥之間的聯(lián)系:肋骨骨折常與胸部合并癥同時存在，反過來，通過胸部合并癥的發(fā)現(xiàn)，常提示肋骨骨折的可能，如不少肋骨骨折其附近的胸壁軟組織可增厚。

4 小結(jié)

X線照片是確診肋骨骨折的重要資料，肋骨骨折常見于胸部創(chuàng)傷中，具有多發(fā)、多段骨折特點(diǎn)，第1～3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨保護(hù)不易骨折，第8～10肋前端肋軟骨弓與胸骨相連，第11～12肋前端游離，彈性大，均不易骨折，第4～7肋骨長而薄，為好發(fā)部位，多見于腋段肋骨，常合并胸部并發(fā)癥［3］。傷處疼痛，尤其在深吸氣、咳嗽或變動體位時加劇，是肋骨骨折最常見、最顯著的癥狀。臨床應(yīng)明確檢查目的，對首次胸片檢查未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折而臨床高度懷疑者，復(fù)查時應(yīng)該提供相應(yīng)的體征及部位，提高檢出率。

［1］何正權(quán).肋骨骨折X線漏診原因分析(附218例報告).醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23(7):828-829.

［2］楊亞輝.23例肋骨骨折X線漏診原因及對策.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(1):46-47.

［3］王志純.146例胸部創(chuàng)傷的X線平片與CT檢查的對比分析.實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17(3):200-202.