史志勇 高迅

老年人多病因性心力衰竭(multifactor heart failure in the elderly，MHFH)是指老年人患有二種或兩種以上疾病引起的心臟損害導(dǎo)致的慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)［1］。其病因繁多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀、體征多不典型，極易造成誤診或漏診。為加深對(duì)老年人多病因性CHF的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高診治水平，現(xiàn)將常州市第七人民醫(yī)院內(nèi)科2003年1月至2010年12月間收治的27例老年人多病因性CHF誤診資料，分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中，男17例，女10例。年齡68～81歲，平均71．1歲。既往病史：慢支炎10例，高血壓病10例，糖尿病7例。發(fā)病前有明確呼吸道感染者19例。癥狀、體征：咳嗽27例，咳痰21例，呼吸困難19例;心界向左下擴(kuò)大9例，肺部干、濕性啰音27例。X線胸片：肺紋理增多、增粗、雜亂模糊27例，心臟擴(kuò)大16例。心電圖：心動(dòng)過(guò)速16例，心房顫動(dòng)11例，右束支傳導(dǎo)阻滯8例，左束支傳導(dǎo)阻滯5例，T波及S-T改變7例。超聲心動(dòng)圖：心室舒張功能減低6例，左心室肥厚5例，全心室肥厚3例，主動(dòng)脈辦返流3例，二尖辦返流2例。血?dú)夥治觯旱脱跹?9例（PaO2＜60 mm Hg），過(guò)度通氣征7例（PaCO2＜35 mm Hg），高碳酸血征3例（PaCO2＞45 mm Hg），動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）＜93．0%19 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 Framingham CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者，診斷為CHF。主要標(biāo)準(zhǔn)：①陣發(fā)性夜間呼吸困難。②頸靜脈怒張。③肺部啰音。④心臟擴(kuò)大。⑤急性肺水腫。⑥第三心音呈奔馬律。⑦靜脈壓升高(＞16 cmH2O)。次要標(biāo)準(zhǔn)：①踝部水腫。②夜間咳嗽。③活動(dòng)后呼吸困難。④肝臟腫大。⑤胸腔積液。⑥肺活量減低至最大肺活量的1/3。⑦心動(dòng)過(guò)速(心率≥120次/min)。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］，27例老年人MHFH患者心功能均≥Ⅲ級(jí)。

2 結(jié)果

27例老年人多病因性CHF門診或院外誤診為慢支炎急性發(fā)作10例，冠心病并發(fā)肺部感染7例，糖尿病并發(fā)肺部感染7例，間質(zhì)性肺炎3例。誤診時(shí)間1～3周不等，行二聯(lián)抗生素甚至部分聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療1周及以上，未獲療效而入院。經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管并聯(lián)合抗感染治療，CHF均得以糾正。出院診斷：冠心病(包括慢支炎)并發(fā)CHF7例，冠心病、高血壓病并發(fā)CHF5例，冠心病、糖尿病并發(fā)CHF7例，高血壓病、鈣化性心臟辦膜病并發(fā)CHF5例，冠心病、肺心病并發(fā)CHF3例。

3 討論

3.1 老年多病因性CHF的臨床特點(diǎn) ①臨床表現(xiàn)的不典型性：鑒于老年人的生理特征，器官功能逐漸衰退，特別是合并有其他疾病時(shí)，發(fā)生CHF的典型表現(xiàn)臨床上已甚為罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)曾有學(xué)者指出：處于中度CHF的老年患者可完全無(wú)癥狀，或僅表現(xiàn)為極度疲勞［4］。本組27例老年患者整個(gè)病程中均未出現(xiàn)典型的CHF表現(xiàn)，而咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀則占到77．8%以上。②并存疾病的相互影響：由于老年人多種疾病并存，特別是在原有肺部疾病的基礎(chǔ)上，各疾病間癥狀互為影響，相互掩蓋。本組病例中有慢支病史者37．0%，咳嗽、咳痰、氣急等癥狀是原肺部疾病的癥狀抑或是肺瘀血的表現(xiàn)，或者二者兼有，都給診斷帶來(lái)了一定的困難。③心臟體征發(fā)生變異：27例老年患者查體心界正常者66．7%，胸片提示心臟大小正常者40．7%。這是由于部分老年人脊柱后凸、胸廓畸形等因素導(dǎo)致心臟移位，加之肺氣腫的影響，常使得心界比實(shí)際要小。特別是心肺疾病并存時(shí)，這些體征的改變尤為多見(jiàn)。④輔檢結(jié)果的特殊性：老年人因其生理特點(diǎn)以及并存疾病的影響，使得某些很有價(jià)值的輔助檢查也會(huì)失去其特異性。本組心電圖、超聲心動(dòng)圖資料中，對(duì)冠心病有診斷價(jià)值的左束支傳導(dǎo)阻滯、心室舒張功能減退以及左心室肥厚等僅占其改變的59．3%，而心動(dòng)過(guò)速、T波及S-T變化對(duì)于老年人心肺疾病并存時(shí)，則無(wú)價(jià)值可言。血?dú)庵蠵aO2、SaO2的降低，隨治療多能及時(shí)糾正。PaCO2可因呼吸增快降低或基本正常，但絕少有CO2的潴留，除非伴有慢性肺疾病。這是因?yàn)?老年人PaO2除隨增齡而逐年遞減外，肺瘀血時(shí)降低尤為明顯，吸氧后由于肺泡通氣基本正常使缺氧得以糾正。而PaCO2則與年齡變化關(guān)系不大。提示血?dú)飧淖儗?duì)老年人多病因性CHF具有一定的診斷意義。

3.2 老年多病因性CHF的誤診原因 ①忽視了老年人多病因性CHF發(fā)生的因果關(guān)系：本文資料顯示：老年人多病因性CHF的病因以冠心病同時(shí)伴發(fā)高血壓病、糖尿病、鈣化性心臟瓣膜病以及肺心病為多見(jiàn)。當(dāng)并存二種或二種以上疾病時(shí)，其中一種心臟病是引起CHF的主要原因，而另一種疾病則參與和促進(jìn)了CHF的發(fā)生與發(fā)展［5］。同時(shí)本文資料也證明：27例老年多病因性 CHF的誘因中，呼吸道感染占70．4%。老年人一旦罹患感染，肌體處于高代謝狀態(tài)，心率增快，心肌氧耗量迅速增加。其次是感染以后，體內(nèi)兒茶酚胺物質(zhì)和內(nèi)毒素釋放增多，腫瘤壞死因子(TNF)水平明顯增高，加重心肌損害，極易誘發(fā)CHF。此時(shí)如果單純考慮咳嗽、咳痰為呼吸道感染所致，而遺漏肺瘀血的可能，則極易延誤診斷。②缺乏對(duì)老年人多病因性CHF癥狀的深入分析：咳嗽、咳痰、氣急等癥狀同為慢支炎和CHF所共有，極易混淆。然而慢支炎的咳、喘以晨起與入睡前明顯;而老年CHF的咳嗽無(wú)晝夜之分，呼吸困難則與活動(dòng)有關(guān)，謂之“動(dòng)則喘甚”。夜間陣發(fā)性呼吸困難為老年人CHF的特征性表現(xiàn)。白色泡沫樣痰為肺瘀血時(shí)痰液的特點(diǎn)，但因老年人CHF的誘因多為呼吸道感染，故痰液特點(diǎn)可不明顯。經(jīng)抗感染治療后，黏液樣痰或膿性痰轉(zhuǎn)為白色泡沫痰時(shí)，應(yīng)視為是肺瘀血的表現(xiàn)。③對(duì)老年人肺部啰音的認(rèn)識(shí)不足：老年人肺部啰羅音十分常見(jiàn)，特別是并有慢性肺部疾病時(shí)，不一定都是CHF的表現(xiàn)。倘若肺部啰音隨體位移動(dòng)或伴有心動(dòng)過(guò)速及奔馬律;特別是啰音局限在下肺野或肺底部，經(jīng)抗炎治療后不減少甚或增多，或者干性啰音轉(zhuǎn)為濕性啰音時(shí)，都應(yīng)該考慮CHF的診斷。④缺乏駕馭臨床綜合分析問(wèn)題的能力：呼吸道感染既是誘發(fā)CHF的常見(jiàn)原因，肺瘀血時(shí)又極易并發(fā)肺部感染，二者互為因果，可單獨(dú)或同時(shí)存在，此時(shí)應(yīng)借助相應(yīng)的輔助檢查加以鑒別。除胸片、心電圖、心臟超聲為必須外，還可借助血?dú)夥治鰴z查。本組病例的血?dú)赓Y料已較明確地提示了CHF改變，只是臨床醫(yī)生對(duì)血?dú)庵R(shí)了解甚少，未能引起重視。因此要具有全面熟悉了解各種輔助檢查目的、相應(yīng)疾病所致結(jié)果以及綜合分析判斷的能力，才能不致于一葉遮目，貽誤診斷。

［1］王士雯．開(kāi)展老年多病因心衰的臨床和基礎(chǔ)研究．中華老年多器官疾病雜志，2006，5(4) ：244-245．

［2］吳少禎，吳敏主編．常見(jiàn)疾病的診斷與療效判定(標(biāo)準(zhǔn))．第1版．北京：中國(guó)中醫(yī)出版社，2001：55．

［3］葉任高主編．內(nèi)科學(xué)．第5版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：159．

［4］程蘊(yùn)琳．老年人心力衰竭的診斷與治療．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001，20(2)：146-150．

［5］石常英，王旭，王建文，等．老年人多病因心力衰竭臨床分析．河北醫(yī)藥，2010，32(8)：980-981．