辛艷秋 李林

缺血性腦卒中是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，目前有效治療藥物不多。循證醫(yī)學(xué)證明抗血小板聚集藥物是缺血性腦卒中急性期治療和二級預(yù)防的有效藥物之一，由于呂梁地區(qū)處于較貧困落后地區(qū)，醫(yī)生和患者及家屬對其認(rèn)識尚不普及，其規(guī)范化應(yīng)用程度不夠，臨床研究較少。我們對2010年1月至2010年12月就診于我院神經(jīng)科住院的急性腦梗死患者進(jìn)行系統(tǒng)全面的調(diào)查分析，為更好地在當(dāng)?shù)亻_展缺血性腦卒中的二級預(yù)防做準(zhǔn)備。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2010年1月至2010年12月在山西省汾陽醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，急性缺血性腦卒中患者453例，38～90歲，男∶女=1.5∶1，就診時(shí)間為發(fā)病7 d以內(nèi)，所有缺血性腦卒中患者的納入均符合中國腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

1.2 方法 通過檢查手工文本和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，收集納入患者的臨床資料。調(diào)查內(nèi)容包括：患者的一般資料，是否伴有高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒、心臟病等危險(xiǎn)因素、院外服藥情況、腦梗死的TOAST分型、就診時(shí)美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中量表(NIHSS)評分、出院NIHSS評分、住院期間和出院后抗血小板藥物應(yīng)用情況等項(xiàng)內(nèi)容。目前，缺血性腦卒中中治療使用指南推薦的抗血小板藥物主要有阿司匹林和氯吡格雷，我們將患者住院期間和出院后規(guī)范應(yīng)用抗血小板藥物為規(guī)范治療組，否則為不規(guī)范治療組，并評價(jià)兩組的治療效果。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)指南［1］，對于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者，應(yīng)該及早使用阿司匹林;溶栓治療的患者，在溶栓治療24 h后使用阿司匹林;對于非心源性栓塞的缺血性腦卒中患者的二級預(yù)防，首選阿司匹林，對其過敏者使用氯吡格雷。對于伴有房顫的心源性腦卒中，中外指南［2］均建議長期口服抗凝劑，有禁忌證的，建議使用阿司匹林。因此，缺血性腦卒中患者在急性期和二級預(yù)防中未使用抗血小板集聚藥物認(rèn)為治療不規(guī)范;其中心源性腦栓塞患者未使用抗血小板藥物或抗凝劑認(rèn)為治療不規(guī)范。

評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①近期治療效果用NIHSS差值(患者就診時(shí)NIHSS評分-患者出院時(shí)NIHSS評分)表示。②遠(yuǎn)期治療效果觀察患者的復(fù)發(fā)率，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性腦卒中患者急性期治療情況 453例患者規(guī)范治療組410例(90.5%)，其中387例(85.4%)單用阿司匹林，12例(2.6%)單用氯吡格雷，10例(2.2%)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷;不規(guī)范組43例(9.5%)，其中16例(3.5%)意識障礙，9例(2.0%)意識清楚但有延髓性麻痹，4例(0.9%)為心源性栓塞行抗凝治療，5例(1.1%)患者既往有胃潰瘍病史，平素有燒心、返酸現(xiàn)象，6例(1.3%)患者年齡大，80歲以上，體質(zhì)差。

2.2 缺血性腦卒中患者出院帶藥情況 出院時(shí)帶抗血小板藥物的患者386例(85.2%)應(yīng)用阿司匹林336例(74.2%)，應(yīng)用氯吡格雷16例(3.5%)，5例(1.1%)聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷;出院時(shí)未帶抗血小板藥物的患者67例(14.8%)，患者出院時(shí)意識障礙6例(1.3%)，延髓麻痹4例(0.9%)，心源性腦栓塞3例(0.7%)進(jìn)行抗凝治療。

2.3 規(guī)范治療組與不規(guī)范治療組比較 缺血性腦卒中453例急性期規(guī)范治療組410例(90.5%)，不規(guī)范治療組43例(9.5%);出院后規(guī)范治療386例(85.2%)，不規(guī)范治療組67例(14.8%)。急性期患者規(guī)范治療組高于不規(guī)范組，規(guī)范組神經(jīng)功能缺失恢復(fù)優(yōu)于不規(guī)范組，NIHSS評分差值兩組分別為(3.33±2.32)和(2.63±2.12)(P＜0.05)。出院后不規(guī)范治療組增加，規(guī)范治療組較急性期下降，兩組復(fù)發(fā)率分別為10.17%和25.4%(P＜0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中是一種發(fā)病率高，死亡率高，致殘率高的多因素疾病，在多學(xué)科進(jìn)行治療研究的同時(shí)，一級預(yù)防和二級預(yù)防重要性越來越引起重視，大量的研究證實(shí)了規(guī)范抗血小板治療在缺血性腦卒中防治中的作用。本研究結(jié)果顯示缺血性腦卒中急性期應(yīng)用抗血小板聚集藥物療效好，患者致殘率低。相反，未應(yīng)用抗血小板聚集藥物的患者神經(jīng)功能缺損程度重，預(yù)后差，分析原因一方面可能由于患者病情重(意識障礙、延髓麻痹)不能進(jìn)食而未用抗血小板聚集藥;另一方面可能由于患者未及時(shí)應(yīng)用抗血小板聚集藥物，血栓進(jìn)展，導(dǎo)致病情加重。

患者出院后是否口服抗血小板聚集藥物，直接關(guān)系到患者的二級預(yù)防。本研究結(jié)果顯示，患者出院后不規(guī)范治療比率均高于急性期，分析原因：①部分醫(yī)務(wù)人員對抗血小板聚集藥物在二級預(yù)防中的作用認(rèn)識不夠，沒有對患者及家屬講明抗血小板藥物的重要性。②患者文化水平低，缺乏腦卒中預(yù)防知識。③患者的遵醫(yī)性差，未能按時(shí)服藥。④患者處于較貧困、落后地區(qū)，考慮到費(fèi)用問題，相當(dāng)一部分患者不進(jìn)行復(fù)查，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中復(fù)發(fā)，致殘率增加。

總之，一方面加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員腦卒中二級預(yù)防知識的培訓(xùn)，制定本地區(qū)行之有效的腦卒中患者的健康教育、隨防制度;另一方面建議有關(guān)部門加強(qiáng)宣傳力度，尤其加強(qiáng)對高?；颊吣X卒中預(yù)防知識的宣傳，將會對二級預(yù)防起到積極作用。

［1］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43：146-153.

［2］Singer DE，Albers GW，Dalen JE，et al.Antithbrombotic therapy in atrial fibrillation：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clincal Practice Guidelines(8th Edition)Chest，2008，133(6 Suppl)：546-592.