李靜

低分子肝素(LMWH)由于其抗凝作用、注射按壓方法不當(dāng)、同時應(yīng)用阿司匹林等抗凝藥的協(xié)同作用以及老年患者血管脆性大等因素，極易導(dǎo)致注射部位皮下出血，表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、皮下血腫、局部疼痛，增加了患者的痛苦，同時也影響了治療效果。

1 臨床資料

2010年9月至2011年9月本科對60例心肌梗死患者皮下注射低分子肝素鈣治療，男40例，女20例;年齡40～70(平均54.5)歲。其中接受低分子肝素鈣治療時間最短3 d，最長10 d。

2 護(hù)理體會

LMWH雖然較普通肝素出血的危險性小，無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，但LMWH是一種抗凝、抗栓的藥物，出現(xiàn)的危險性依然存在。注射局部出血是其主要的不良反應(yīng)。

2.1 用藥前必須全面評估 詳細(xì)詢問患者的過敏史和病史，為防止LMWH引起的皮膚黏膜出血，應(yīng)慎用于血小板減少癥和血小板缺陷，嚴(yán)重肝腎功能不全，急性胃十二指腸潰瘍，腦出血，嚴(yán)重凝血系統(tǒng)疾病，視網(wǎng)膜血管病及行手術(shù)的患者。還應(yīng)避免與非甾體類抗炎藥，水楊酸類藥，口服抗凝藥影響血小板功能的藥物和血漿增容劑(右旋糖酐)等藥物同時應(yīng)用。在使用過程中，檢查血小板計數(shù)，密切觀察有無出血，血小板減少等情況。

2.2 注射部位 低分子肝素鈣皮下注射的生物利用度接近100%，而肌內(nèi)注射的利用度會下降，同時，肌內(nèi)注射時引起疼痛，皮下血腫及硬結(jié)的癥狀更明顯。因此，注射時應(yīng)選擇臍周皮下注射，以臍上下5 cm，左右10 cm范圍內(nèi)(除外臍周1 cm)注射，左右上下交替。2次注射點(diǎn)間距2 cm以上。注射時避開皮膚破損處，手術(shù)瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皺褶法注射，即注射時左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶，在皮褶最高點(diǎn)針頭垂直(90°)刺入，深度以針頭進(jìn)去皮褶為宜。進(jìn)針0.5～1 cm，無回血，緩慢推注藥物。注射時應(yīng)深入脂肪層，固定好針頭并在注射全過程保持皮膚皺褶狀態(tài)，垂直皺褶法始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷。

2.3 注射深淺度選擇 根據(jù)患者胖瘦，選擇進(jìn)針深度，一般約1 cm，使進(jìn)入脂肪層為宜，進(jìn)針過淺，藥液注入皮內(nèi)易引起出血和疼痛，過深則注入肌層，易形成深部血腫，機(jī)化后形成硬結(jié)。本組病例中1例老年消瘦男患者皮下脂肪薄，操作時不易捏起皮膚，針尖可能誤入肌層，引起出血，血腫形成硬結(jié)，及時給予土豆片貼敷硬結(jié)處，3 d后硬結(jié)消失。

2.4 注射針頭不帶藥 皮下注射前常規(guī)是排凈注射器內(nèi)空氣，以免空氣進(jìn)入皮下，但低分子肝素注射時按常規(guī)方法注射會排掉0.02 ml的藥物，同時由于排氣不當(dāng)藥液會從針尖處溢出附于針頭表面，因此在注射前針頭向下，應(yīng)用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液。否則溢出的藥液可流到針眼周圍的皮內(nèi)，形成小瘀點(diǎn)和小瘀斑。把空氣彈至藥液上方。注射時不再需要排氣。注射完畢后剛好使0.1 ml空氣遺留于針管乳頭部位?？纱蟠蟊苊馑幰豪速M(fèi)，同時保證注射后針尖無藥液污染，避免針頭損傷毛細(xì)血管而引起瘀斑。

2.5 按壓時間及力度 實(shí)踐證明，拔針后按壓不當(dāng)是造成皮下出血的重要原因。按壓時間過短易引起皮下出血。也有報道按壓時間越長，瘀斑直徑越大。注射完畢護(hù)士在拔針時應(yīng)將棉簽迅速按住外針眼并使之與進(jìn)針方向平行，指導(dǎo)患者或家屬用中指和食指指腹按壓注射部位10 min壓迫力度為皮膚下陷1～1.5 cm，避免揉搓和壓迫力度過大，凝血功能障礙和大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長按壓時間。

2.6 輪換間隔注射 LMWH皮下注射濃度高，對局部毛細(xì)血管有破壞作用，易引起出血，所以最好輪流注射，2次注射點(diǎn)間距2 cm以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直進(jìn)針可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重復(fù)注射導(dǎo)致皮下硬結(jié)。開月梅報道采用以患者臍部為中點(diǎn)，做“十“字線將腹部分成4個象限，每個象限順時針向上下，錯開標(biāo)上abcd 4個不同的位置，注射時自患者的腹壁從左向右，自上而下4個象限順時針輪換注射，可減少皮下出血發(fā)生率及出血面積。

2.7 用藥后觀察 用藥后應(yīng)加強(qiáng)對患者的觀察，護(hù)士在用藥期間及每次注射前后均應(yīng)詳細(xì)檢查患者的局部出血情況及全身各系統(tǒng)有無出血傾向及其他不良反應(yīng)。常見的有牙齦出血及大小便出血。如腹部注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、瘀斑、疼痛等，應(yīng)警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數(shù)，出凝血時間，部分凝血活酶時間纖維蛋白原及肝腎功能等使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產(chǎn)生抗凝作用，且不引起明顯出血

2.8 出血的處理 注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細(xì)血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者2 cm×3 cm的瘀斑，局部出現(xiàn)硬結(jié)或疼痛時應(yīng)讓患者適當(dāng)減少活動，給予冷敷，冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5 min可減少皮下出血的發(fā)生。

3 健康教育

由于該藥注射部位是腹壁前外側(cè)，與平時常見的靜脈，肌內(nèi)注射部位不同，患者往往會有所顧慮，擔(dān)心會特別疼或穿破內(nèi)臟，當(dāng)看到注射后腹部留下的小出血點(diǎn)及小硬結(jié)也很緊張，這種緊張的情緒及心理暗示作用不僅會使疼痛加劇，還不利于疾病的恢復(fù)。因此，在用藥前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該和患者講清楚其中的原因，哪些屬于正常情況及可能會出現(xiàn)的異常，注射時和患者多交流以轉(zhuǎn)移他們的注意力，由于患者年紀(jì)都很大，注射后要反復(fù)講解按壓方法并確定按壓部位無誤后方可離開。用藥的整個過程中動員患者參與其中，出現(xiàn)異常情況及時溝通，以達(dá)到最佳的治療效果。

4 討論

綜上所述，用藥前加強(qiáng)健康教育，做好宣教工作，使患者充分了解藥物的性質(zhì)及不良反應(yīng)，注射時與護(hù)士很好的配合。護(hù)理人員熟悉藥物的藥理作用、不良反應(yīng)及處理方法。嚴(yán)格掌握注射部位、注射方法、按壓手法等。在應(yīng)用LMWH時選擇腹部皮下注射和垂直皮褶進(jìn)針注射方法，采用合適的壓迫時間和壓迫力度，有規(guī)律的輪換注射部位，注射前能避免排氣，大大地減少皮下出血。

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