王亞軍 胡玉蕾

（云南省第一人民醫(yī)院兒科，云南昆明650032）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，且以內(nèi)臟（腎、中樞神經(jīng)）損害者預(yù)后較差[1，2]。而SLE腦?。∟PSLE）是SLE的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為20.9%，占SLE死亡原因的第2位，是SLE活動(dòng)期的主要死亡原因之一。

兒童SLE為成人發(fā)病數(shù)的4%～10%，且兒童發(fā)病率有增高趨勢(shì)[3]，部分兒童患者無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，診斷存在一定難度，以致漏診或誤診，重癥彌漫性神經(jīng)精神狼瘡有較高的病死率和致殘率。現(xiàn)將我院4例NPSLE患兒的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和神經(jīng)影像學(xué)特征進(jìn)行總結(jié)分析，以探討兒童狼瘡性腦病的臨床特征。

1 臨床資料

1.1 病例1

患兒，女，12歲，因“發(fā)熱、頭痛、嘔吐3d，抽搐1次”收入我科治療。入院查體：神志清楚，呼吸平穩(wěn)，急性熱容，體溫39℃，頸阻（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，咽部充血（+），雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率102次/min，心律齊，心音有力，腹軟，肝脾未及，腸鳴音不亢，四肢活動(dòng)正常，克布氏征（-），雙側(cè)巴氏征（+）。入院后行腦電圖檢查示清醒期以5～7Hzθ波為主要背景。頭顱MRI示：雙側(cè)額、頂及基底節(jié)區(qū)T1WI為高信號(hào)，T2WI為稍高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。腦脊液顯示：細(xì)胞數(shù)139×106/L，蛋白質(zhì)837mg/L，糖和氯化物正常。臨床診斷為“病毒性腦炎”給予抗病毒和對(duì)癥治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，患兒仍持續(xù)高熱，3d后患兒面部出現(xiàn)紅色皮疹，漸增多且融合成片似碟形紅斑，遂查尿常規(guī)示蛋白（+++），管型（+），抗核抗體譜（+），抗ds-DNA（+），診斷為“狼瘡性腦病”。立即給予甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療，患兒熱退，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦電圖和頭顱MRI好轉(zhuǎn)。

1.2 病例2

患兒，女，10歲，因“反復(fù)頭暈、頭痛及發(fā)作性暈厥5月余，關(guān)節(jié)疼痛和眼瞼浮腫2周”入院。入院查體：神志清楚，表情淡漠，慢性病容，貧血貌，無(wú)皮疹，皮膚和鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)眼瞼輕度浮腫，頸阻（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，咽部充血（+），雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率80次/min，心律齊，心音有力，腹軟，肝脾未及，腸鳴音不亢，四肢溫，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)稍腫脹，活動(dòng)稍受限，克布巴氏征（-）。患兒曾在外院診斷為“貧血、癔病”等給予治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。入院后行尿常規(guī)示蛋白（++++），管型（+），血常規(guī)示小細(xì)胞低色素性貧血，血沉78mm/h，CRP 109mg/L，抗核抗體譜（+），抗ds-DNA（+）。行腦電圖檢查示清醒期枕區(qū)優(yōu)勢(shì)缺乏。頭顱MRI示：雙側(cè)頂枕區(qū)小片狀T1WI為高信號(hào)，T2WI為稍高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。腦脊液顯示：細(xì)胞數(shù)8×106/L，蛋白質(zhì)312mg/L，糖和氯化物正常。臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡并狼瘡性腦病，立即給予甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療，患兒熱退，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦電圖和頭顱MRI好轉(zhuǎn)。

1.3 病例3

患兒，女，13歲，因“診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡1年余，頭痛1月”入院，患兒1年前因雙側(cè)眼瞼浮腫、面部紅斑診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”給予強(qiáng)的松治療，病情好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛，為頭頂部持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性加劇，嚴(yán)重時(shí)嘔吐胃內(nèi)容物，無(wú)發(fā)熱，來(lái)我院復(fù)診。入院查體：神志清楚，慢性病容，柯興氏貌，無(wú)皮疹，皮膚和鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)眼瞼輕度浮腫，頸阻（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率66次/min，心律齊，心音有力，腹軟，肝脾未及，腸鳴音不亢，四肢溫，克布巴氏征（-）。行腦電圖檢查示清醒期和睡眠期以中央、頂為主3～4Hz的棘-慢波全腦陣發(fā)。頭顱MRI示：雙側(cè)大腦皮質(zhì)下白質(zhì)見(jiàn)小片狀T1WI為高信號(hào)，T2WI為稍高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化。腦脊液顯示：細(xì)胞數(shù)11×106/L，蛋白質(zhì)502mg/L，糖和氯化物正常。診斷為“狼瘡性腦病”，給予甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，腦電圖和頭顱MRI好轉(zhuǎn)。

1.4 病例4

患兒，女，14歲，因“雙上肢不自主抖動(dòng)2周”入院，患兒于2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙手不自主抖動(dòng)，漸加重，目前雙手不能持物。入院查體：神志清楚，輕度柯興氏貌，無(wú)皮疹，皮膚和鞏膜無(wú)黃染，頸阻（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心率66次/min，心律齊，心音有力，腹軟，肝脾未及，腸鳴音不亢，雙手不自主抖動(dòng)，指鼻試驗(yàn)（±），閉目難立征（-），跟膝脛試驗(yàn)（-），克布巴氏征（-）。入院后行尿常規(guī)示蛋白（++），管型（+），血沉34mm/h，CRP 53mg/L，追問(wèn)病史，患兒9個(gè)月前曾在外院診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”，給予強(qiáng)的松治療，因患兒體重迅猛增長(zhǎng)，1個(gè)月前家長(zhǎng)自行停用強(qiáng)的松。查抗核抗體譜（+），抗ds-DNA（+）；腦電圖檢查示正常；頭顱MRI示：雙側(cè)基底節(jié)T1WI為高信號(hào)，T2WI為稍高或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化；腦脊液顯示：細(xì)胞數(shù)11×106/L，蛋白質(zhì)249mg/L，糖和氯化物正常。診斷為“狼瘡性腦病”，給予甲基強(qiáng)的松龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療，患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)，頭顱MRI好轉(zhuǎn)。

2 討論

SLE是一種侵犯多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，以關(guān)節(jié)痛、面部皮疹和發(fā)熱多見(jiàn)，其典型病理改變是微血管及中小動(dòng)脈炎[4]。NPSLE腦部表現(xiàn)主要表現(xiàn)為精神異常，肢體無(wú)力，感覺(jué)障礙，癲癇發(fā)作，頭暈頭痛，嚴(yán)重者意識(shí)障礙。NPSLE確切機(jī)制尚不十分清楚，以往文獻(xiàn)報(bào)道為機(jī)體免疫異常致特異性腦血管炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，或血管腔閉塞，導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血性損傷，而引起腦實(shí)質(zhì)改變[5]。近年來(lái)研究認(rèn)為免疫異?？芍苯訐p傷神經(jīng)細(xì)胞，其腦部癥狀為SLE全身系統(tǒng)損害的一部分，而且這種損傷早于SLE皮膚及其他臨床損害表現(xiàn)。

狼瘡性腦?。∟PSLE）可以出現(xiàn)于任何時(shí)期。本組病例1和病例2患兒因腦病癥狀首次就診，說(shuō)明SLE可以NPSLE為首發(fā)表現(xiàn)，尤其是只有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)往往易誤診，病例1就誤診為病毒性腦炎，因此，需要重視尿常規(guī)、血沉、CRP及抗核抗體的檢查。其余2例患兒于SLE病程中出現(xiàn)NPSLE，病程不等，提示SLE無(wú)論病程長(zhǎng)短均可發(fā)生NPSLE。故SLE患者如出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變表現(xiàn)，除外感染、藥物等繼發(fā)因素，結(jié)合影像學(xué)、腦脊液、腦電圖等檢查可診斷NPSLE。

EEG作為非創(chuàng)傷性簡(jiǎn)單易行的客觀檢查法，EEG檢查對(duì)NPSLE具有較高的敏感性，本組3例異常，表現(xiàn)為：①?gòu)浬⑿月ǎ虎诰衷钚约獠?、棘慢波綜合、尖慢波綜合。臨床治療2周后病情好轉(zhuǎn)時(shí)再?gòu)?fù)查EEG，發(fā)現(xiàn)其EEG異常改變亦有隨之好轉(zhuǎn)。故對(duì)于活動(dòng)期的兒童SLE患者，如出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，懷疑NPSLE時(shí)應(yīng)及時(shí)行EEG檢查，其在NPSLE早期即有異常，陽(yáng)性率較高，具有診斷價(jià)值。EEG也可反映臨床的治療效果，便于病情監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。

頭顱MRI檢查，對(duì)病變?cè)缙跈z出及判斷療效，指導(dǎo)治療有重要意義。本組4例患兒頭顱MRI檢查均有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，但由于病理改變的非特異性，造成了MRI表現(xiàn)也缺乏特異性，本組病例1患兒曾誤診為“病毒性腦炎”。

本組4例患兒除腦部病變表現(xiàn)外，臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)其他系統(tǒng)病變和免疫系統(tǒng)異常活躍。NPSLE早期癥狀較輕甚至無(wú)癥狀時(shí)常不被重視，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時(shí)又極易被誤診為腦炎、腦病、癲癇等。因此，當(dāng)SLE患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時(shí)應(yīng)提高警惕，并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及性別、年齡等基本因素進(jìn)行綜合分析，方可提高診斷正確率。

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