江蘇省如東縣第二人民醫(yī)院 張曉悅

淺談醫(yī)院內部控制制度的建立

江蘇省如東縣第二人民醫(yī)院 張曉悅

近年來，我國日益重視內部控制的建設，先后出臺了許多內部控制規(guī)范。2008年6月28日五部委（財政部、證監(jiān)會、審計署、銀監(jiān)會和保監(jiān)會）聯(lián)合發(fā)布了我國首部《企業(yè)內部控制基本規(guī)范》，要求從2009年7月1日起首先在上市公司范圍內施行，并鼓勵非上市公司的其他大中型企業(yè)參照執(zhí)行。2010年4月26日五部委聯(lián)合發(fā)布《企業(yè)內部控制配套指引》。在社會主義市場經濟體制下，建立全方位的內部控制制度，已成為所有醫(yī)療機構規(guī)范發(fā)展的當務之急，是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保證。

一、醫(yī)院內部控制存在的問題

（一）內部控制環(huán)境薄弱，內部控制重視不夠 表現(xiàn)在兩個方面。一是對醫(yī)院這樣一個特殊群體，雖然2006年衛(wèi)生部就已經頒布了《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定［試行］》，然而在醫(yī)療機構普遍缺乏重視，直接導致醫(yī)院員工沒有內部控制的概念，更談不上良好實施。二是當一個較為完善的醫(yī)院內部控制制度行成文件下達時，內部控制制度建設只關注文字編寫環(huán)節(jié)，忽略了關鍵的制度執(zhí)行環(huán)節(jié)，使得它形同虛設，最后變?yōu)橐患埧瘴摹?/p>

（二）醫(yī)院機構設置不合理，各科室間責任不明晰 醫(yī)院各部門各環(huán)節(jié)未落實目標和責任，彼此間得不到有效的約束和制約?，F(xiàn)在的醫(yī)院機構設置僅考慮行政管理的方便，而沒有注意到機構設置的合理性，導致職能重疊，管理層次多。另一方面，對橫向的協(xié)調性不夠重視，使得各部門間缺乏必要的交流，不能很好地協(xié)調。如醫(yī)院內部組織結構是否考慮經營業(yè)務的性質，按照適當集中或分散的管理方式設置；是否對內部組織機構設置、各職能部門的職責權限等有明確的書面說明和規(guī)定；內部組織機構的設計和運行是否適應信息溝通的要求，是否有利于信息的上傳下達和在各層級、各業(yè)務活動間傳遞；是否對權限的設置和履行情況進行審核和監(jiān)督，對于越權的行為是否予以及時糾正和處理等。

（三）部分員工素質不高，不能達到崗位要求 內部控制是一個不斷發(fā)展、變化、完善的過程，它隨著經營管理的新情況和新要求而適時改進。內部控制由全體人員共同實施，而部分醫(yī)療人員和財務人員職業(yè)操守和價值觀偏離，對內部控制認識不足，在執(zhí)行中導致漏洞百出，出現(xiàn)私自收費、退費漏洞等。領導層應培養(yǎng)全員參與意識，發(fā)動醫(yī)院全體員工主動介入和參與內控制度的各項活動，提高實施水平和實施效果。

（四）缺乏有效的風險評估策略 醫(yī)院應根據科室制定相關的制度和程序，如物資采購控制程序，藥房管理程序，門診住院收費處退費程序，及時防范和化解其中的風險。如醫(yī)院有很多大型醫(yī)療儀器，價格昂貴，回收投資期很長，在進行投資前，要綜合醫(yī)院的市場環(huán)境、地域環(huán)境，根據實際情況進行可行性分析，降低投資風險。建立可辨認、分析和管理相關風險的機制，了解醫(yī)院所面臨的來自內外部的各種不同風險。具體包括目標制定、風險識別、風險評估、風險應對，最后是風險分擔。

二、醫(yī)院內部控制完善措施

（一）加強醫(yī)院領導的內部控制意識，使得內部控制制度達到預期效果 醫(yī)院負責人必須重視財務工作，用心抓好財務工作?？梢詮囊韵路矫嬷郑海?）根據《醫(yī)療機構財務會計內部控制規(guī)定［試行］》，結合本單位的內控目標，核查本單位的內控制度的完善性和可行性。完善性是實現(xiàn)內控目標的內在要求，健全的制度才能保障內控的貫徹實施。可行性是針對本單位各方面情況，采用適合本單位實情的內控制度，量地取材，使得內控制度能真正地有效實施。（2）全面梳理醫(yī)院各組織機構、各運行環(huán)節(jié)的關鍵控制點及控制措施。醫(yī)院領導要注重關鍵環(huán)節(jié)的財力精力的投入，把經營風險降到最低。有效的內部控制制度應該能夠防止意外事件及不良后果的產生，具有及時發(fā)現(xiàn)和揭示已產生的差錯、舞弊和其他不規(guī)范的行為，以便及時采取糾正措施。如建立崗位責任制（關鍵崗位輪換或強制休假制是關鍵），對實物資產的計劃編制、審批、購進、驗收、保管、領用、記錄、清查、報廢等關鍵點進行不相容職務牽制控制；加強投資項目的立項、評估、決策、實施、投資處置等環(huán)節(jié)進行控制；加強工程項目的預算、招投標、施工、驗收、管理的控制等。（3）貫徹以預防為主的原則，采用多種形式增強職工內控意識，重視崗位培訓，加強管理，不定期地進行檢查，以考核內控制度執(zhí)行情況，采取相應的獎懲措施。

（二）完善與健全醫(yī)院的內部控制環(huán)境，建立合理的組織機構框架健全職務分離控制和授權批準控制制度，主要表現(xiàn)在：（1）合理的組織機構框架對內部控制效果起著關鍵的作用。一項完整的經濟業(yè)務活動，必須分配給具有相互制約關系的兩個或多個職位去分別完成，彼此間各司其職，相互牽制；而且各崗位和部門要協(xié)調配合，手續(xù)要緊密銜接，避免互相推諉。（2）嚴格執(zhí)行財政部門規(guī)定的回避制度，防止財務人員職位重疊，確保不相容職務有效分離，防止差錯，堵塞漏洞，定期進行崗位輪換。不相容職務的核心是內部牽制，要做到明確各機構和崗位的職責權限，形成有效的制衡機制。（3）醫(yī)院的經濟業(yè)務都要經過合理授權，甚至特別授權。審批人員必須嚴格遵守授權批準權限的規(guī)定，促進醫(yī)院在授權審批，監(jiān)督協(xié)調下高效有序地運行。

（三）加強醫(yī)院人員素質培養(yǎng) 素質培養(yǎng)包括人員的政治素質培養(yǎng)和業(yè)務素質培養(yǎng)。而一個單位的內部控制制度的有效實施，會計人員的職業(yè)素質和道德素質顯得尤為重要。對于會計人員，就職前應進行背景調查，對品行不端的人員就要尤其小心，然后再進行崗前培訓，定期進行業(yè)務培訓，在專業(yè)上不斷提高自己。會計制度也在與時俱進，會計人員更應不斷學習新知識，并提高職業(yè)道德，做到“德藝雙馨”。

（四）合理確定醫(yī)院風險評估策略 風險評估是醫(yī)院及時識別、科學分析經營活動中與實現(xiàn)控制目標相關的風險，是實施內部控制的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院應開展風險評估，準確識別內外部風險，確定相應的風險承受度。在分析相關風險的可能性和影響程度基礎上，結合風險承受度，權衡風險與收益，確定風險應對策略。同時，根據醫(yī)院發(fā)展的不同階段和業(yè)務拓展情況及時調整。

（五）建立醫(yī)院預算控制制度 醫(yī)院預算的編制應實行綜合預算的原則并保障基本運轉。建立由單位負責人全面負責，財務部門牽頭，各部門參與和分工合作的預算管理機制。按照主管部門確定的預算編制程序組織編制醫(yī)療機構年度預算。有些醫(yī)院預算編制沒有深入透徹分析，而是根據上年數據加減而來，沒有將預算分解到各個部門。收入預算根據實際情況合理編制，支出預算要挖掘潛力，開源節(jié)流。同時做到定期分析預算執(zhí)行情況，及時研究預算執(zhí)行中的問題，采取改進措施，確保年度預算的完成。在工作中要綜合不同的編制方法，如固定預算、動態(tài)預算、彈性預算等方法，科學進行預算分析，一般采用零基預算的編制方法。

（六）推行科室全成本核算 在醫(yī)院內部進行醫(yī)院總成本核算，科室部門成本核算和醫(yī)療項目成本核算成為必然。按各科室建立成本費用明細賬，分別歸集各項直接費用。將各科室耗用的其他費用按合理的方法在全院各科室進行第二、三次的分攤。全成本核算要求各級各類科室成本都要反映和核算，最后這些各級各類科室成本都要歸集分配到門診和臨床與直接醫(yī)療有關的科室成本中。醫(yī)院全成本核算是醫(yī)院經濟管理的重要基礎，不僅提供科室核算的產出，也為醫(yī)院加強經營管理和成本控制提供更有效的手段，為醫(yī)院經營決策提供重要依據。

（七）建立內部控制評價制度 內部控制的一個新趨勢是“控制自我評價”。在醫(yī)院內，也要定期不定期地對內部控制系統(tǒng)進行評估，評估其有效性及實施的效率效果，針對內部環(huán)境、風險評估、控制活動、信息與溝通及內部監(jiān)督進行評價。醫(yī)院可授權內部審計部門或其他專門機構組成評價工作組。同時必須保證評價工作組獨立行使對內部控制系統(tǒng)的建立與運行過程及結果進行監(jiān)督的權利；保證工作組與醫(yī)院其他職能機構進行順暢地溝通，互相配合和制約的權利。由評價工作組制定評價工作方案，實施測試。通過個別訪談法、調查問卷法、專題討論法等形成內部控制報告，作為醫(yī)院了解內部控制設計與運行的途徑之一。

（八）建立獨立的內部審計機構 獨立的內部審計機構是有效實施內部控制的關鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)院應制定一整套的內部審計制度，進行事前、事中和事后的審計。在進行內部控制審計工作時，可以根據實際情況將內部控制審計和財務報表審計進行整合，降低審計成本，提高審計質量。醫(yī)院可以配備具有專業(yè)勝任能力的項目組，實施審計工作。 審計醫(yī)院領導層面的控制、業(yè)務層面的控制以及與舞弊相關的控制，評價控制缺陷，并形成內部審計報告。

（編輯 杜昌）