吉林北華大學(xué)附屬醫(yī)院 高 文

一、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理工作中存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理團(tuán)隊(duì)缺乏專(zhuān)業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理知識(shí) 眾所周知，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、教授、技術(shù)骨干而非經(jīng)濟(jì)管理專(zhuān)家是我國(guó)目前醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任的主要組成者，由于時(shí)間和精力的限制，他們從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)關(guān)于經(jīng)濟(jì)管理方面的知識(shí)培訓(xùn)，在醫(yī)院管理中更不用提有效地應(yīng)用經(jīng)濟(jì)管理方法。缺乏專(zhuān)業(yè)的經(jīng)濟(jì)管理團(tuán)隊(duì)使得醫(yī)院的主要管理理念通常無(wú)法逾越財(cái)務(wù)管理的界限擴(kuò)展到整個(gè)經(jīng)濟(jì)管理體系，這樣醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)觀念形成、無(wú)形資產(chǎn)特別是智力資本特殊管理手段、預(yù)算管理方面都不到位，醫(yī)院整體的經(jīng)濟(jì)管理水平的提高受到制約。復(fù)合型管理人才匱乏使得醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理方面無(wú)法走出非常堅(jiān)實(shí)的步伐，更無(wú)法在醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等各項(xiàng)任務(wù)達(dá)到有機(jī)統(tǒng)一，對(duì)醫(yī)院的管理力不從心，無(wú)法滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要。

（二）傳統(tǒng)的粗放管理模式目前還是主要模式 粗放管理模式是指在經(jīng)濟(jì)投入、成本控制、人員管理、質(zhì)量監(jiān)管等生產(chǎn)環(huán)節(jié)中沒(méi)有一套合理有效的運(yùn)行體制，管理中只是機(jī)械的完成某一既定目標(biāo)，而沒(méi)有一個(gè)科學(xué)有效的過(guò)程。這種管理方式正好和集約化管理相反。集約化管理模式是指集合人力、物力、財(cái)力、管理等生產(chǎn)要素，進(jìn)行統(tǒng)一配置，以節(jié)儉、約束、高效為價(jià)值取向，從而達(dá)到降低成本、高效管理，獲得可持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)勢(shì)。但是目前醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)上面臨激烈的競(jìng)爭(zhēng)，醫(yī)院大多以盈利為目的，不考慮實(shí)際情況盲目“做大做強(qiáng)”，從而導(dǎo)致醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理缺乏可持續(xù)性。

（三）醫(yī)院的利益相關(guān)者存在財(cái)務(wù)沖突使得經(jīng)營(yíng)管理缺乏凝聚力 公辦醫(yī)院和民辦醫(yī)院都存在財(cái)產(chǎn)的持有者和財(cái)產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)者稱(chēng)之為股東與經(jīng)營(yíng)者，兩者之間的財(cái)務(wù)沖突主要表現(xiàn)為：經(jīng)營(yíng)者不盡最大努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)，在工作中不求有功，但求無(wú)過(guò)，以增加閑暇時(shí)間，避免風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)營(yíng)者背離股東愿望，增加自動(dòng)取得的報(bào)酬并損害投資者的利益，或在工作中貪圖享樂(lè)、隨意開(kāi)支，使股東利益受損。如在投資行為中，經(jīng)營(yíng)者增加在職消費(fèi)和擴(kuò)大商業(yè)帝國(guó)的動(dòng)機(jī)與股東要求經(jīng)營(yíng)者提高經(jīng)營(yíng)效率的矛盾，股東迫使經(jīng)營(yíng)者投資于高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目的動(dòng)機(jī)與債權(quán)人要求的保證投資安全性的矛盾，在籌資行為中，一方面會(huì)產(chǎn)生新的代理問(wèn)題，另一方面會(huì)對(duì)原有的索取產(chǎn)生稀釋效應(yīng)，在收益分配中，經(jīng)營(yíng)者傾向于少向外部投資者分配現(xiàn)金，而將這些現(xiàn)金置于他們的控制之下，更多考慮的是獲取較高的經(jīng)濟(jì)報(bào)酬。

第二種利益相關(guān)者之間的財(cái)務(wù)沖突主要表現(xiàn)在股東和債權(quán)人之間的沖突，本源在于兩者對(duì)現(xiàn)金流量要求犬小的本質(zhì)差異。類(lèi)似股東與經(jīng)營(yíng)者之間的代理風(fēng)險(xiǎn)和代理成本，也存在于債權(quán)債務(wù)關(guān)系之中。債權(quán)人把資金交給醫(yī)院，其目的在于到期收回本金并獲得約定的利息收入，但資金一旦到了醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者的手里，債權(quán)人就失去了控制，因此債權(quán)人要以比股東更消極的眼光看待項(xiàng)目選擇和其他決策中存在的風(fēng)險(xiǎn)。其次出資者為取得財(cái)務(wù)杠桿利益，可能在未征得債權(quán)人同意的情況下，利用行政手段要求發(fā)行新債券或者舉借新債，從而使原債券持有者債券價(jià)值下降，增加了舊債的違約風(fēng)險(xiǎn)。此外，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者為了自身利益和職工的短期利益，重分配輕積累，同樣也會(huì)消極的影響了債權(quán)人的權(quán)益保護(hù)。股東和債權(quán)人雙方屬于“零和博弈”。兩者之間的沖突會(huì)激化導(dǎo)致債權(quán)人或申請(qǐng)破產(chǎn)或不為醫(yī)院提供資金來(lái)源，并帶來(lái)交易成本。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度上講，將損害醫(yī)院價(jià)值增加這一理財(cái)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

二、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理加強(qiáng)措施

（一）以市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)對(duì)資源進(jìn)行合理配置 作為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)組成的一部分，醫(yī)院必須依據(jù)衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的要求來(lái)進(jìn)行。然而，醫(yī)療服務(wù)作為一種含有福利性行為的公共服務(wù)，與一般的商品交易、服務(wù)行業(yè)是不同的，所以對(duì)于衛(wèi)生資源配置的有效性、合理性以及公平性、有序性，如果完全依靠市場(chǎng)，那是不可能完全得到保證的。政府適當(dāng)?shù)暮暧^調(diào)控是非常必要的。市場(chǎng)和政府有機(jī)契合對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理資源進(jìn)行合理配置必須做到以下幾點(diǎn)：

（1）明確不同的人具有不同的醫(yī)療服務(wù)需求，因此在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)時(shí)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療收費(fèi)水平設(shè)定不同的級(jí)別，對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)定不同的層次，從醫(yī)方與患方兩方面出發(fā)進(jìn)行調(diào)節(jié)，合理分流患者，從而保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理有條不紊。

（2）避免單純市場(chǎng)調(diào)節(jié)帶來(lái)的弊端。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院為了提高經(jīng)濟(jì)效益，往往對(duì)治療的重視程度高于對(duì)預(yù)防的重視程度，忽略社會(huì)效益。因而對(duì)醫(yī)院的衛(wèi)生資源僅僅依靠市場(chǎng)來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)是難以做到合理有效，市場(chǎng)和政府有機(jī)契合要求政府必須介入醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合、配置，對(duì)其進(jìn)行干預(yù)和協(xié)調(diào)。政府可以規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生，以共建、兼并、合作等方式對(duì)醫(yī)院的布局進(jìn)行調(diào)整，在控制和調(diào)節(jié)大型醫(yī)療設(shè)備的配置時(shí)貫徹科學(xué)化的經(jīng)營(yíng)管理理念。

（二）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理戰(zhàn)略手段多元化主要包括：

（1）品牌戰(zhàn)略。作為智力資本占很大比重的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，充分發(fā)揮智力這種無(wú)形資產(chǎn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的可持續(xù)發(fā)展具有舉足輕重的作用。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下影響患者選擇就診的因素如下：醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)的高超性、醫(yī)療設(shè)備的精良性、醫(yī)院管理水平的先進(jìn)性、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的高上行、醫(yī)院環(huán)境的優(yōu)美性、醫(yī)院總體形象的良好性等，總之就是醫(yī)院的品牌狀況。因此品牌的構(gòu)建是獲得消費(fèi)者信任的主要途徑，是醫(yī)院贏得競(jìng)爭(zhēng)力的有效措施。只有創(chuàng)造出既與市場(chǎng)相符合，又與患者的需求相符合的醫(yī)院品牌服務(wù)模式，才能使醫(yī)院獲得持久的競(jìng)爭(zhēng)力，這種以品牌樹(shù)形象的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理戰(zhàn)略才具有可持續(xù)的發(fā)展動(dòng)力。

（2）服務(wù)戰(zhàn)略。以患者的需求為出發(fā)點(diǎn)，以患者的需求為服務(wù)依據(jù)，加強(qiáng)對(duì)服務(wù)流通的各個(gè)環(huán)節(jié)的重視，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心的培養(yǎng)、對(duì)操作流程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督，從而使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量得到提高，使醫(yī)療安全得到確保，從各環(huán)節(jié)、各角度體現(xiàn)出對(duì)患者的人文關(guān)懷，從而樹(shù)立圍繞患者進(jìn)行服務(wù)的理念。為了以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)贏得社會(huì)公眾的信任，使患者的滿意度得到提高，在護(hù)理方面要體現(xiàn)出由內(nèi)至外的細(xì)致入微；在檢查方面要合理有效，對(duì)患者的解釋深入淺出；在診療技能方面要精湛高超；在病房條件方面要舒適安全；在服務(wù)質(zhì)量方面要和藹可親等。

（3）價(jià)格戰(zhàn)略。在確定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格時(shí)，必須依據(jù)兩方面：一是國(guó)家的相關(guān)政策規(guī)定，二是醫(yī)療市場(chǎng)需求。醫(yī)療五福的價(jià)格要滿足以下要求：提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)，要保證社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)不增加，同時(shí)藥品收入確實(shí)被減少；對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備檢查的價(jià)格進(jìn)行降低，對(duì)技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)大、難度高的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格提高，需要注意的是這主要針對(duì)的是醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格內(nèi)部；對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其價(jià)格必須按照政府指導(dǎo)價(jià)嚴(yán)格執(zhí)行；對(duì)于非脊背醫(yī)療服務(wù)，其價(jià)格可以通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)來(lái)定，在實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格時(shí)必須進(jìn)行明碼標(biāo)價(jià)，以醫(yī)患的自愿選擇為依據(jù)，從而保證不同層次的人群對(duì)不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求的滿足。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療成本核算的力度 為了使醫(yī)院的成本管理得到加強(qiáng)，醫(yī)院必須以獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)管理部門(mén)為基礎(chǔ)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)管理制度和運(yùn)作程序的建立，使經(jīng)濟(jì)行為得到規(guī)范。為了達(dá)到社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最佳結(jié)合，醫(yī)院必須樹(shù)立“以成本控制為中心”的理念，從而使全院職工的成本核算意識(shí)得到增強(qiáng)，使廣大職工的積極性和主動(dòng)性的得到調(diào)動(dòng)，以保證醫(yī)院以較小的成本投入獲得較大的醫(yī)療服務(wù)效益。

在科室的總成本中，材料成本占1/3左右，所以材料消耗是科室成本的重要組成因素。為了能夠最大限度地使儲(chǔ)備定額得到降低，使資金的占用最小化，醫(yī)院不但要對(duì)醫(yī)用材料和藥品材料等物質(zhì)制定合理的消耗定額，同時(shí)對(duì)庫(kù)存物質(zhì)、藥品材料的儲(chǔ)備量、周轉(zhuǎn)天數(shù)、周轉(zhuǎn)率等還要進(jìn)行嚴(yán)格的考核評(píng)價(jià)，頻率為每月一次。除此之外，為了在采購(gòu)質(zhì)量得到確保的同時(shí)使采購(gòu)價(jià)格和采購(gòu)成本得到降低，醫(yī)院可以將競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制引入系統(tǒng)內(nèi)，如公開(kāi)招標(biāo)醫(yī)用材料、藥品材料等物資。在成本控制上主要采用“經(jīng)濟(jì)承包考核制”。這個(gè)制度將控制成本和員工的績(jī)效評(píng)價(jià)有效地結(jié)合起來(lái)，一方面調(diào)動(dòng)了員工的積極性，另一方面節(jié)約了成本，達(dá)到控制成本的目的。成本控制上采用“定支出”原則：一是定支出，明確本部門(mén)、單位允許有哪些支出，直接生產(chǎn)性支出有多少，輔助性開(kāi)支及辦公通訊、工資福利費(fèi)用有多少，有個(gè)標(biāo)準(zhǔn)限度；二是定責(zé)權(quán)，總部及上級(jí)授予哪些職責(zé)權(quán)力，權(quán)力如何運(yùn)用，如何監(jiān)督和制約，職責(zé)如何明確，如何獎(jiǎng)罰；三是定預(yù)算，采用“倒逼成本法”，先有預(yù)算后有開(kāi)支，節(jié)約歸己，突破預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)要上報(bào)說(shuō)明原因并承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。這種成本控制方式使得醫(yī)院利用職工的職責(zé)使職工管理的積極性得到推動(dòng)，以經(jīng)濟(jì)杠桿為途徑，利用經(jīng)濟(jì)指標(biāo)得到調(diào)節(jié)和平衡。

（四）正確處理財(cái)務(wù)沖突，合理保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的凝聚力 合理保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的可持續(xù)發(fā)展，正確處理好醫(yī)院利益相關(guān)者的財(cái)務(wù)沖突是至關(guān)重要的。要保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的凝聚力，強(qiáng)調(diào)利益相關(guān)者共同參與醫(yī)院的財(cái)務(wù)治理和管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)的共同治理，為了提高醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率，并不是所有的利益相關(guān)者都能夠參與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理，一般來(lái)說(shuō)，相機(jī)途徑按直接提供財(cái)務(wù)資本和人力資本的股東、債權(quán)人、經(jīng)營(yíng)者和員工能夠參與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理，而其他利益相關(guān)者全體則主要通過(guò)員工代表來(lái)代表，而股東、債權(quán)人、經(jīng)營(yíng)者和員工代表組成的員工代表大會(huì)作為醫(yī)院重要管理者管理職能的重要決策機(jī)構(gòu)，保持醫(yī)院資產(chǎn)，使在它們控制下的醫(yī)院資產(chǎn)保值和增值，公正平衡資產(chǎn)收益的不同權(quán)益。監(jiān)事會(huì)是醫(yī)院的重要監(jiān)督機(jī)構(gòu)，由于利益相關(guān)者利益結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，可能存在利益沖突的醫(yī)院的員工代表大會(huì)和監(jiān)事會(huì)的重要職責(zé)之一就是協(xié)調(diào)和平衡各種利益相關(guān)關(guān)系，各種利益關(guān)系與各種利益相關(guān)者建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的財(cái)務(wù)合作關(guān)系，這種合作關(guān)系涉及到相關(guān)利益群體之間的互惠互利，這種醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理關(guān)系的特點(diǎn)是并不是限制在法律意義上的強(qiáng)制性與契約關(guān)系范圍內(nèi)，而更多地是建立在隱含契約的基礎(chǔ)上，內(nèi)涵公平與效率的有機(jī)契合，體現(xiàn)財(cái)務(wù)有效管理的目標(biāo)與財(cái)務(wù)公平性目標(biāo)之間的有機(jī)統(tǒng)一，這種長(zhǎng)期穩(wěn)定的財(cái)務(wù)合作關(guān)系對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展是至關(guān)重要的。

總之，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，需要結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，分析醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的發(fā)展趨勢(shì)，不斷總結(jié)現(xiàn)階段經(jīng)驗(yàn)，按經(jīng)濟(jì)規(guī)律辦事，使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理逐步走上規(guī)范化、制度化和科學(xué)化的軌道，真正提高經(jīng)濟(jì)管理水平，從而適應(yīng)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的要求，最終使醫(yī)院取得社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益雙豐收。