叢斌 孫超

前磨牙位于尖牙和磨牙之間，協(xié)助尖牙撕裂食物和協(xié)助磨牙搗碎食物，同時(shí)對美觀起重要作用。在上下頜四種前磨牙中，上頜第一前磨牙的體積最大，牙根解剖和根管形態(tài)最復(fù)雜［1］，其牙體、牙髓病和根尖周病的發(fā)病率最高，是臨床治療常見牙位之一。因其根管形態(tài)復(fù)雜，在尋找根管口、根管預(yù)備與充填時(shí)，容易出現(xiàn)根管遺漏、根充不全及器械折斷等問題，因此應(yīng)充分了解上頜第一前磨牙根管形態(tài)特點(diǎn)，才能提高療效［2］。

一、根管系統(tǒng)形態(tài)學(xué)研究方法

根管系統(tǒng)位于牙體內(nèi)部，肉眼無法觀察到其形態(tài)特征。早在1925年，Hess等［3］通過硬化橡膠灌注法研究了根管形態(tài)的復(fù)雜性和變異性。之后出現(xiàn)了透明牙法、磨片法、X線投影成像等研究手段。目前，對根管形態(tài)學(xué)的研究方法可分為:破壞性的離體牙切片法、磨片法、根管內(nèi)印模法、透明牙法;非破壞性的X線片法和顯微CT法［4］。前者多用于離體牙的研究，后者可用于臨床研究和離體牙研究，尤其是以計(jì)算機(jī)三維影像技術(shù)為基礎(chǔ)的顯微CT，可準(zhǔn)確、無創(chuàng)、定量的研究根管形態(tài)學(xué)，重復(fù)性好，正逐漸成為根管形態(tài)學(xué)研究的發(fā)展方向［5］。

二、上頜第一前磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)及臨床意義

1.髓腔形態(tài):上頜第一前磨牙髓腔的形狀大致與牙冠的外形相當(dāng)，但是容積較小。髓室頂有頰、舌髓角分別突入頰尖和舌尖。頰側(cè)髓角較高，接近牙冠的中1/3處，舌側(cè)髓角較低，接近牙冠頸l/3處(少數(shù)接近牙冠中1/3處)。髓室大致為長方體，頰舌徑寬而近遠(yuǎn)中徑窄。在牙頸部，近遠(yuǎn)中徑顯著縮小，開髓時(shí)注意窩洞的形態(tài)和位置，防止從近中面或遠(yuǎn)中面穿孔。該牙髓底較深，髓室底有1-2個(gè)根管口，偶爾有3個(gè)，與相應(yīng)的根管相通［1，6］。日本學(xué)者Oi等［7］用顯微CT掃描上頜第一前磨牙，觀察髓腔增齡性變化。研究結(jié)果表明，隨著年齡的增長，髓腔形態(tài)整體縮小，包括近遠(yuǎn)中徑和高度、根管的直徑和容量。但這種減小的量不是等速的，在20～40歲比40～60歲明顯。

2.根管形態(tài):根管形態(tài)的復(fù)雜與否決定根管治療的難易程度和成功率，因而備受學(xué)者們關(guān)注。早在1925年，Barrett等就對32個(gè)上頜第一前磨牙的根管形態(tài)進(jìn)行了研究，此后國外有關(guān)類似的研究報(bào)道很多［8-10］。研究發(fā)現(xiàn)上頜第一前磨牙的單根管率為1.5～28.1%，雙根管率為68.8～98.5%，三根管率為O～6.0%。根管形態(tài)存在種族和地區(qū)差異。Carns等［8］發(fā)現(xiàn)美國人上頜第一前磨牙三根管率為6.0%，這也是迄今為止三根管發(fā)生率最高的報(bào)道;Sert等［9］發(fā)現(xiàn)土耳其人上頜第一前磨牙三根管率為3.0%;Soares等［10］報(bào)道 1 例巴西人的上頜第一、二前磨牙均為三根管。自上世紀(jì)80年代以來，我國學(xué)者也進(jìn)行了大量研究［1，11-13］，結(jié)果顯示，中國人上頜第一前磨牙以雙根管為主，三根管率較低。三根管的上頜第一前磨牙，鑒別和治療都相當(dāng)困難。另外，隨著研究的深入，近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了新的根管類型，如2-3、1-2-3-2 等［9，12］，這些類型的存在提示上頜第一前磨牙根管形態(tài)比較復(fù)雜，且存在變異。根管形態(tài)存在性別差異［9，13］。Sert等［9］研究了土耳其男性和女性各100個(gè)離體上頜第一前磨牙的根管形態(tài)，發(fā)現(xiàn)單根管口單根尖孔型根管在男性為9%，女性為12%;雙根管口單根尖孔型根管在男性為13%，女為12%;其它的類型也存在差別。我國這方面的資料尚不完整。另外，關(guān)于年齡因素與根管形態(tài)之間的關(guān)系，國內(nèi)外研究均未見報(bào)道。側(cè)支根管發(fā)生率各家報(bào)道差別很大，從9%到78%不等［11］，管間交通、副根管、根尖分歧和根尖分又的發(fā)生率也很高。這些解剖結(jié)構(gòu)的存在給牙髓治療效果帶來不確定性。主要根管雖已進(jìn)行了的治療，但遺漏根管中的發(fā)炎或壞死牙髓，可能導(dǎo)致牙髓治療的失敗。橢圓形根管的預(yù)備和充填比較困難。上頜第一前磨牙若為單根管，其橫截面多呈橢圓形;若為雙根管，頰舌兩根管多呈圓形。Wu等采用牙體切片的方法，測量恒牙根尖1/3根管頰舌徑和近遠(yuǎn)中徑，發(fā)現(xiàn)長橢圓形根管的發(fā)生率為25.0%，其中單根上頜第一前磨牙距根尖5mm處長橢圓形根管發(fā)生率最高(63%)。但這方面的研究國內(nèi)尚未見報(bào)道。

3.髓室底與根管口的關(guān)系:Vertucci指出2個(gè)根管口的相互作用是非常重要的，如果它們之間的距離大于3mm，2個(gè)根管在它們的整個(gè)長度都是保持獨(dú)立的;如果它們之間的距離小于3mm，2個(gè)根管通常是融合的，根管口之間的距離越近，融合的發(fā)生越高。臨床上探測髓底為確定根管類型提供線索。若只有一個(gè)根管口，通常位于髓腔中央。若根管口不在髓室的中心，應(yīng)在頰舌向?qū)ふ伊硪粋€(gè)根管。有學(xué)者研究認(rèn)為［14］，由于各個(gè)前磨牙的髓腔深淺差異較大，且髓腔近遠(yuǎn)中徑很窄，臨床上不易準(zhǔn)確判斷髓腔深的根管口之間的距離。最好通過探測髓室底來尋找根管類型的線索，如果根管口被發(fā)現(xiàn)不在髓室的中心，就可能存在另一個(gè)根管，并應(yīng)在相應(yīng)的頰、舌方尋找?？赏ㄟ^根管內(nèi)插針結(jié)合拍攝多角度頰舌向X線片的方法加以確診。

4.根管彎曲情況:根管越彎曲，根管的預(yù)備和充填也就越困難。Schafer等［15］利用頰腭向和近遠(yuǎn)中向X線牙片觀測離體上頜第一前磨牙根管彎曲情況，發(fā)現(xiàn)頰根管76%存在彎曲，"S"形根管為9%;腭根管81%存在彎曲，"S"形根管為2%。汪平等［16］利用近遠(yuǎn)中向的X線牙片觀察115個(gè)離體上頜第一前磨牙，發(fā)現(xiàn)單根管牙齒無明顯的頰舌向彎曲，而37%的雙根牙齒有根管彎曲，且彎曲部位多為牙根的偏根尖部分。但上述研究都是偏重于彎曲角度和方向，對于彎曲半徑都未涉及。有研究中發(fā)現(xiàn)，彎曲半徑對器械疲勞影響較大，當(dāng)彎曲半徑減小時(shí)，器械的應(yīng)力和扭轉(zhuǎn)力增加，疲勞周期縮短，當(dāng)超過其彈性限制時(shí)，易發(fā)生折斷［17-18］。因此彎曲半徑是研究根管彎曲情況的重要指標(biāo)，這些都是我們今后的研究方向。

5.根尖孔的位置:馮登權(quán)［19］發(fā)現(xiàn)上頜第一前磨牙中6.87%根尖孔在根尖正中，2.5%根尖孔和牙根都在正中，Kartal等研究根尖孔在牙根側(cè)方的占84.66%。根尖狹窄到根尖孔約1 mm，根尖孔到根尖平均0.88 mm，根管治療時(shí)還要結(jié)合患者情況及醫(yī)生手感等確定工作長度。

三、結(jié)語:文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，上頜第一前磨牙的根管系統(tǒng)解剖變異較大，不論是牙根數(shù)目、根管形態(tài)還是根管彎曲等方面，這為其牙髓牙周病的治療帶來困難。充分掌握牙根和根管形態(tài)，并了解可能存在的變異，才能更好地進(jìn)行診治。

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