劉俊英 張 一 王大隨 馬清華 安永慧

頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)是一種原因未明的病理現(xiàn)象,表現(xiàn)為頸椎后縱韌帶內(nèi)異位骨的形成,骨化發(fā)展到一定階段會造成嚴重脊髓損害,并且短時間內(nèi)會出現(xiàn)四肢癱瘓。傳統(tǒng)的治療無論前方減壓或后側(cè)減壓,但總有減壓不徹底或效果不滿意的地方,90年代末期國外有人采用一期前后聯(lián)合手術(shù)治療此病取得較好效果。在徹底減壓的基礎上,強調(diào)脊柱的穩(wěn)定性,加強圍手術(shù)期的護理,減少術(shù)后并發(fā)癥。本院自2008年 9月～2010年 9月采用一期前后聯(lián)合手術(shù)減壓融合內(nèi)固定治療嚴重頸椎后縱韌帶骨化癥 30例,效果良好,無 1例并發(fā)癥發(fā)生,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 30例,男 21例,女 9例。年齡 45～78歲。累及節(jié)段位于 C3～C7。其中連續(xù)型 10例(病變節(jié)段均在 3個以上),混合型 7例,跳躍型 6例,單節(jié)段 7例。13例合并有椎間盤突出,7例合并發(fā)育性頸椎管狹窄癥,8例合并下頸椎不穩(wěn)。隱匿性發(fā)病的 17例,外傷性誘發(fā)脊髓壓迫癥狀的 8例,外傷性誘發(fā)四肢活動及大小便功能障礙的 5例。

1.2 手術(shù)方式

本組中 13例病人先行后路單開門椎管擴大成形術(shù),待后路手術(shù) 1周后,再行前路重點節(jié)段環(huán)鉆減壓骨化韌帶直視下切除,神經(jīng)充分減壓,自體髂骨植入或者鈦網(wǎng)植入,前路鈦板固定;9例病人先行前路直視下骨化韌帶切除,充分減壓后,前路自體髂骨或者鈦網(wǎng)植入,鋼板固定。前路手術(shù) 1周后,再行后路椎板減壓或者單開門椎管擴大成形術(shù);8例病人實施一次性前后路聯(lián)合,先行頸椎前路減壓植骨或者鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定手術(shù)。

2 護 理

2.1 心理護理

頸椎后縱韌帶骨化癥的病人多表現(xiàn)為上位神經(jīng)元受損的表現(xiàn),與脊髓型頸椎病表現(xiàn)基本一致,但是頸椎后縱韌帶骨化癥病人多見于老年人,多數(shù)病人病程長,癥狀重,出現(xiàn)行走困難,生活自立能力喪失,甚至癱瘓。因而病人多出現(xiàn)對疾病治愈信心不足,擔心手術(shù)風險導致術(shù)后癥狀加重甚至癱瘓。故對于不同病人,依據(jù)病人自身情況進行個體化心理疏導,向病人講解手術(shù)的必要性,手術(shù)術(shù)后康復的可能性,幫助病人樹立信心。

2.2 充分術(shù)前評估

由于頸椎后縱韌帶骨化癥多發(fā)于中老年人,一般合并多種內(nèi)科疾病,比如:冠心病、心肌梗死等心血管系統(tǒng)疾病,糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,支氣管炎及肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病。上述疾病對于病人行手術(shù)治療造成嚴重的障礙,因而術(shù)前對于上述疾病的及時治療及相關護理的跟進,對于手術(shù)有明顯的促進作用。

2.3 術(shù)前準備

訓練床上大小便,備皮(以切口為中心周圍 20 cm),合血,完善術(shù)前檢查,術(shù)前 8 h禁食水。行頸前路手術(shù),術(shù)前 1周指導病人練習手術(shù)體位及氣管推移訓練,訓練時間由弱到強,最初 2～3次/d,每次 15～30 min,逐漸過渡到 1～2 h 1次,訓練時間累計每天≥10 h,以適應術(shù)中牽拉和對手術(shù)的耐受性。

2.4 術(shù)后生命體征監(jiān)測

頸椎后縱韌帶骨化癥是脊柱外科常見病,但合并硬膜外腔感染者極少見,正常硬膜外腔充滿著疏松結(jié)締組織、脂肪組織及椎內(nèi)靜脈叢,而椎內(nèi)靜脈叢是溝通上、下腔靜脈的通路之一[1,2],椎管內(nèi)感染可向上蔓延,導致高位截癱,甚至通過硬腦膜致顱內(nèi)感染,后果嚴重。硬膜外感染可分為急性型(病灶全部為膿液)、亞急性型(膿液與肉芽組織并存)及慢性型(以炎性肉芽組織為主)[3,4]。因此應密切觀察病人生命體征變化。如果病人呼吸困難、血氧飽和度降低,應及時與值班醫(yī)師聯(lián)系,糾正呼吸功能障礙,快速恢復呼吸及循環(huán)系統(tǒng),保證病人生命體征的平穩(wěn)。

2.5 體位護理

術(shù)后佩戴頸托,滾動式翻身,每 2 h 1次。保持頸部自然中立位,避免頸部扭轉(zhuǎn)、過伸和過屈,以防植骨塊移動后壓迫脊髓、氣管、食管或者鈦網(wǎng)、前路鈦板及螺釘松動脫落等,保證植骨塊與植骨床之間的愈合。由于病人實施頸椎后路單開門手術(shù)或者頸椎后路椎板切除椎管擴大成形術(shù),頸椎后柱穩(wěn)定性受到影響,因而術(shù)后頸部制動尤為重要,早期限制頸部活動,可以促進門軸側(cè)椎板骨質(zhì)早期愈合,增強脊柱的穩(wěn)定性。另外,根據(jù)醫(yī)囑告知病人下床時間。下床時佩戴頸托,告知病人防跌倒,勿扭頭,勿點頭。

2.6 密切觀察手術(shù)切口及引流管

術(shù)后應嚴密觀察滲血、滲液情況,詳細記錄,如果出現(xiàn)引流管引流不通暢,可能是由于周圍軟組織導致引流管引流口堵塞或者引流管內(nèi)負壓消失,及時通知醫(yī)師進行對癥處理。如果出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏,應當給予俯臥位,切口沙袋加壓,手術(shù)切口及時換藥,避免椎管內(nèi)感染。如果前路手術(shù)后出現(xiàn)生命體征改變或有頸部增粗、創(chuàng)口周圍皮膚張力增高、發(fā)音改變、胸悶、氣短、呼吸困難、口唇發(fā)紺等癥狀時,應立即通知醫(yī)師處理。緊急情況下,協(xié)助醫(yī)師在床邊立即拆除縫線,取出積血,以緩解癥狀。

2.7 術(shù)后呼吸道護理

加強呼吸道管理,積極預防及處理各種與呼吸道有關的并發(fā)癥。頸椎前路手術(shù)后大多數(shù)病人主要表現(xiàn)為痰液黏稠,咳出困難,呼吸道通氣不暢。這主要是因為術(shù)中氣管牽拉,術(shù)后出現(xiàn)不同程度的氣管牽拉反應,導致呼吸道黏膜炎癥、水腫,分泌物增多,病人由于咳痰時氣管疼痛,病人自行排痰困難,長時間出現(xiàn)痰液栓,梗阻呼吸道,導致病人出現(xiàn)排痰困難。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松 5mg+慶大毒素 8萬 U+α-糜蛋白酶 4 000U氧氣霧化吸入,每日 2次,以減輕呼吸道黏膜水腫、炎癥,稀釋痰液。同時定時翻身拍背,鼓勵病人積極有效咳痰,保持呼吸道通暢。

2.8 術(shù)后康復鍛煉指導

頸椎后縱韌帶骨化所致脊髓型頸椎病手術(shù)治療的目的是在解除神經(jīng)壓迫,但是由于脊髓受壓時間長后,神經(jīng)細胞出現(xiàn)水腫、變性甚至壞死,導致神經(jīng)功能損傷,即使在解除壓迫因素之后,脊髓功能恢復仍較緩慢。由于頸椎 OPLL導致的神經(jīng)受損癥狀一般較重,因而,術(shù)后早期、積極、正確的功能鍛煉是促進神經(jīng)功能恢復重要環(huán)節(jié)。

頸椎術(shù)后由于頸部制動,因而頸部功能鍛煉不能進行,術(shù)后早期應以床上四肢活動為主,包括肢體按摩及關節(jié)被動訓練,上肢包括伸、屈活動,手部屈曲、伸展活動,充分鍛煉上肢各肌群肌肉。下肢包括直腿抬高、負重抬舉、伸屈活動,被動操作應做到輕重得當,有序有節(jié),切勿使頸部震動或扭曲,以免發(fā)生意外;術(shù)后 10 d左右開始頸部肌肉鍛煉,但不能拆除頸圍進行鍛煉,活動范圍逐漸增加,一般不超過 10°,1個月以后增加活動度,囑病人先慢慢向一側(cè)轉(zhuǎn)頭數(shù)秒鐘,然后緩慢轉(zhuǎn)至中立位,再轉(zhuǎn)向?qū)?cè),每日重復數(shù)十次,以不疲勞為度[5]。

3 小 結(jié)

頸椎手術(shù)無論前路還是后路手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥均較多,差別不大,有學者[6]研究發(fā)現(xiàn),后路手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較小。因而我們認為,充分的術(shù)前評估,細致周密的術(shù)后護理,加之及時的康復指導是頸椎后縱韌帶骨化癥病人順利康復的重要保證。

[1] 郭世紱主編.臨床骨科解剖[J].天津:科學技術(shù)出版社,1992:247.

[2] 梁 裕.關于頸椎后縱韌帶骨化癥爭論之我見[J].脊柱外科雜志,2009,7(5):319.

[3] 周良輔主編.現(xiàn)代神經(jīng)外科學[M].上海:復旦大學出版社,2001:311.

[4] 李和平,江傳健.二例由神經(jīng)阻滯引起硬膜外腔感染的臨床報告[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2001,7(1):51.

[5] 孔福仙,湯芝萱,陳慧蓮.頸椎前后路一次性手術(shù)治療頸椎病的術(shù)后護理[J].護理與康復,2004,6(6):177-178.

[6] Jain,Subodh K,Salunke,et al.Multisegmental cervical ossification of the posterior longitudinal ligament:anterior vs posterior approach[J].Neurology India,2005,53(3):283-54.