常新瑞 任淑梅

循證護理是護理人員在護理病人過程中，慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，結(jié)合護理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，根據(jù)病人的需求，為病人提供最佳的護理方案［1］。百草枯是我國廣泛使用的除草劑，口服中毒臨床病死率極高，國內(nèi)報道病死率高達 60.8% ～88.7%［2］，目前尚無特效解毒劑。我院2010年8月15日收治1例百草枯病人，我們應(yīng)用循證護理并成功救治，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人，女，25歲。因口服百草枯約10 ml，2 h后被家屬發(fā)現(xiàn)送入我院。臨床表現(xiàn):入院時自訴舌、口腔及咽部燒灼感，惡心嘔吐及腹痛。入院查體:神志清楚，雙肺呼吸音清晰，腹部平軟，腸鳴音正常;脈搏90次/min，血壓105/70 mmHg，呼吸18次/min，PaO290 mmHg，動脈血氧飽和度96%。尿便常規(guī)、肝腎功能、血氣分析、B超、胸片和心電圖未見明顯異常。2010年9月3日肝腎功能已明顯好轉(zhuǎn)，胸片未見纖維化改變，無胸悶等其他不適，病人要求出院。1個月后病人來院復查，行X線胸片檢查未見明顯異常，肝腎功能無異常，病人未訴特殊不適。

2 方法

提出護理問題:(1)百草枯中毒死亡的原因。(2)采取何種護理干預措施。

2.1 檢索與查證

根據(jù)確定的護理問題進行相關(guān)文獻的檢索，確定關(guān)鍵詞為循證護理和百草枯，對檢索出的相關(guān)問題進行分析，提出最有效的證據(jù)。

百草枯中毒機制目前認為［3］，百草枯作用于細胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，生成大量活性氧自由基，引起細胞膜脂質(zhì)過氧化，造成組織細胞的氧化性損害，加重病理損害。肺損傷為最突出，出現(xiàn)肺水腫、胸腔積液。百草枯直接氧化細胞膜上的巰基直接造成膜損傷，破壞Ⅰ型膠原和肺泡壁，抑制病變的恢復，同時誘導成纖維細胞增生最終形成肺間質(zhì)纖維化。肺纖維化所致呼吸循環(huán)衰竭是致死的主要原因，其病死率在90%以上。草枯經(jīng)口服超過一定量后，對胃腸道、肝、腎、心的損害作用也可導致死亡。

2.2 干預措施

(1)應(yīng)盡早應(yīng)用口服漂白土，使百草枯失活，使用堿性液體充分洗胃，可用硫酸鎂、甘露醇、大黃等加速排泄，減少毒物吸收。(2)盡早實施血液灌流清除血液中游離的毒物，減少組織器官的損害，延緩全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生。(3)盡早應(yīng)用激素、抗自由基藥物，必要時可給予免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等)減輕肺纖維化，以防止氧自由基形成過多過快，減輕其對細胞膜結(jié)構(gòu)的破壞。及早有效地除百草枯、促進排泄、防止靶器官損害的綜合治療是提高存活率的關(guān)鍵［4］。

3 護理措施

3.1 洗胃

使用2%濃度的碳酸氫鈉溶液洗胃，口服吸附劑愛西特。再用30%漂白土混懸液加入20%甘露醇250 ml由胃管內(nèi)注入反復使用，直至大便內(nèi)可見漂白土顏色為止。

3.2 血液灌流的護理

根據(jù)血壓調(diào)節(jié)血泵的流速，保證病人血液較好地肝素化，防止管路凝血和空氣栓塞。密切觀察生命體征及尿量的變化，觀察有無出血情況以及不良反應(yīng)等。

3.3 遵醫(yī)囑盡早使用藥物治療

建立靜脈通道，給予靜脈補液，甘露醇脫水，利尿等治療。在使用抗氧化劑、皮質(zhì)內(nèi)固醇激素和免疫抑制劑等藥物中，必要時霧化吸入，密切注意觀察肺損害癥狀，及時協(xié)助醫(yī)師動態(tài)監(jiān)測各項指標。

3.4 呼吸系統(tǒng)的護理

鼓勵病人深呼吸，用力咳嗽，積極鍛煉肺功能。觀察呼吸情況，定時監(jiān)測血氣分析。血氧飽和度低時可以給予低流量吸氧，原則上禁止使用高壓氧。定期行X線檢查了解肺部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

3.5 肝、腎功能的監(jiān)測

百草枯對機體肝臟和腎臟都有不同程度的損害，應(yīng)注意觀察監(jiān)測肝、腎功能情況。

3.6 心理護理

在心理上開導、理解并鼓勵病人對生活的勇氣，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療與護理。做好病人家屬的工作，給病人精神上的關(guān)心體貼。

4 討論

目前尚無百草枯中毒特效解毒劑。人口服百草枯吸收致死量約為20%百草枯溶液10～20 ml，大劑量百草枯中毒多因器官功能障礙綜合征而迅速死亡［5］。本例病人口服百草枯約10 ml，已經(jīng)達到致死量，但仍能救治存活，說明積極救治和科學護理起著重要的作用。百草枯中毒病人預后與中毒劑量、就診時間等多種因素相關(guān)，通過及時徹底洗胃、導瀉，大量補液促進毒物排泄。及早行血液灌流清除血液中的炎癥介質(zhì)，減少組織器官的損害。早期大量應(yīng)用自由基清除劑和腎上腺皮質(zhì)激素，給予環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，有效地減輕肺纖維化。全方位綜合治療是搶救成功的關(guān)鍵。護理人員正確應(yīng)用循證護理，采用科學的護理措施，熟練的技能操作，嚴密細致的病情觀察，良好的心理關(guān)懷等，是救治成功的必要條件。

［1］ 李 群，童 嵐，喬燦華.循證護理與健康教育［J］.護理實踐與研究，2008，5(7):88 －89.

［2］ 曹 鈺，董玉龍，姚 堯，等.急性百草枯中毒所致急性肺損傷機制研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2005，4(4):303 －305.

［3］ 劉 冰，韓玉平，高 華.強化血液灌注救治百草枯療效分析［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2004，16:420.

［4］ 田英平，石漢文，佟 飛，等.百草枯中毒的規(guī)范治療［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2007，16(5):559 －560.

［5］ 鐘麗嫦，孫麗敏.重度百草枯中毒致呼吸窘迫綜合征病人的搶救與護理［J］.護理實踐與研究，2010，7(19):22 －23.