高彥華 崔榮霞 繆 潔 李秀平

腹部帶蒂皮瓣是手外科修復(fù)手部皮膚缺損最常用的手術(shù)方式，前臂大面積皮膚缺損合并手部皮膚軟組織缺損，用常規(guī)的腹部任意皮瓣很難完全覆蓋創(chuàng)面，急診處理相當(dāng)困難，處理不當(dāng)可導(dǎo)致手功能喪失，甚至因手術(shù)失敗導(dǎo)致截肢［1］。2006年6月～2010年7月我科共收治7例手及前臂大面積皮膚缺損患者，均采用腹部聯(lián)合超大皮瓣修復(fù)，效果滿意，這一術(shù)式對臨床護(hù)理提出了新的挑戰(zhàn)，我們也總結(jié)了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理情況介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組7例，男6例，女1例。年齡18～56歲，平均27.5歲。7例均為前臂及手背大面積皮膚及軟組織缺損，皮膚缺損面積最大52 cm2×15 cm2，最小35 cm2×11 cm2。結(jié)果:7例皮瓣全部成活，皮瓣質(zhì)地良好，3～4周斷蒂，平均住院時(shí)間37.5 d。出院時(shí)7例患者肩、肘活動(dòng)度均達(dá)正?；顒?dòng)范圍的80%以上(優(yōu))。4例患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正?；顒?dòng)范圍的80%以上(優(yōu))，3例患者腕關(guān)節(jié)因損傷嚴(yán)重，活動(dòng)度為正常活動(dòng)范圍的50% ～80%之間(良)。

1.2 手術(shù)方式

常規(guī)對患肢手及前臂進(jìn)行徹底清創(chuàng)，并對損傷的組織進(jìn)行最大限度的修復(fù)。下腹部皮瓣是以腹壁下動(dòng)、靜脈及旋髂淺動(dòng)、靜脈為軸心血管，皮瓣包括下腹部聯(lián)合皮瓣及雙側(cè)髂腹股溝皮瓣，皮瓣遠(yuǎn)端平臍，近端在腹股溝韌帶水平，外界達(dá)髂前上棘，這樣切取形成超大聯(lián)合皮瓣，供區(qū)大多可直接縫合。上腹部皮瓣以腹壁上動(dòng)、靜脈，雙側(cè)胸臍動(dòng)、靜脈為軸心血管，近端在臍水平，遠(yuǎn)端在肋緣下水平，供皮區(qū)常不能直接縫合，需皮片移植覆蓋創(chuàng)面。選擇上腹皮瓣或下腹皮瓣，要根據(jù)前臂皮膚缺損情況及術(shù)后患肢擺放的舒適度而定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者多為青壯年，創(chuàng)傷嚴(yán)重，既害怕手術(shù)及換藥的痛苦，又擔(dān)心手術(shù)不成功，因而恐懼、焦慮。針對這種心理我們注重與患者的溝通交流，耐心講解手術(shù)治療的方法、預(yù)后，并請手術(shù)成功的患者與其進(jìn)行有效溝通，克服不良情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 生命體征監(jiān)測 由于患者創(chuàng)傷嚴(yán)重，創(chuàng)面大，滲出多，易發(fā)生感染、貧血、低蛋白等情況，因此應(yīng)密切監(jiān)測生命體征變化，及時(shí)采集血標(biāo)本，為醫(yī)師治療提供依據(jù)。

2.1.3 局部情況觀察 (1)創(chuàng)面感染。觀察傷口滲出液的量、顏色、氣味等情況，警惕傷口感染尤其注意有無特殊菌感染的發(fā)生。本組1例患者由縣醫(yī)院治療17 d創(chuàng)面未愈轉(zhuǎn)入我院，創(chuàng)面滲液為綠色，細(xì)菌培養(yǎng)證實(shí)為綠膿桿菌感染。(2)創(chuàng)面血管破裂出血。創(chuàng)面感染是繼發(fā)開放性外出血的易發(fā)因

素［2］，前臂大面積皮膚缺損多數(shù)伴有肌肉、肌腱、血管等軟組織嚴(yán)重?fù)p傷，創(chuàng)面結(jié)扎的血管和裸露的血管會因局部組織感染、無組織覆蓋、換藥刺激等因素而發(fā)生血管破裂出血，此類出血常為無痛性，不易覺察，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致失血性休克甚至死亡［3］。因此應(yīng)做好高危人群的評估，對有出血危險(xiǎn)的患者應(yīng)床頭設(shè)立“觀察出血”標(biāo)記，切口敷料外放置報(bào)警器，床尾放止血帶和紗墊等止血急救用品，護(hù)士多巡視，勤觀察，并做好患者和家屬的宣教工作以協(xié)助觀察。本組患者中有1例于住院第7 d睡眠中發(fā)生尺動(dòng)脈破裂出血1次，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)結(jié)扎，未出現(xiàn)出血性休克。

2.1.4 營養(yǎng)支持 由于大面積皮膚缺損，蒸發(fā)熱能喪失嚴(yán)重，患者發(fā)燒和應(yīng)急狀態(tài)進(jìn)一步增加消耗。創(chuàng)面大，切口滲血滲液丟失大量蛋白引起患者貧血，貧血造成食欲障礙，更加重負(fù)氮平衡。因此我們常規(guī)請營養(yǎng)師會診，并嚴(yán)格按營養(yǎng)師的食譜指導(dǎo)患者飲食，一日三餐均詳細(xì)詢問，并及時(shí)和患者溝通提供具體指導(dǎo);注意生化指標(biāo)，有輕度低鈉、低氯時(shí)，即給予飲食補(bǔ)充，防止電解質(zhì)紊亂。及時(shí)有效的營養(yǎng)干預(yù)能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間［4］。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 術(shù)后采用半臥位，以減少腹部皮膚張力?；贾赶?、上臂與軀干之間墊軟毛巾，增加舒適度。限制患肢活動(dòng)，防止皮瓣撕脫。具體方法:術(shù)后1～3 d用寬膠布將患肢與軀干固定，3 d后換用腹帶或胸帶固定患肢及皮瓣;床上鋪氣墊防止壓瘡，臥床1周后，視情況逐漸下地活動(dòng)。

2.2.2 飲食指導(dǎo) 由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生腹脹，患者食欲下降，因此術(shù)后給予產(chǎn)氣少、易消化、營養(yǎng)價(jià)值高的的食物?；颊卟荒芤淮物嬍尺^飽，防止因腹部膨隆而引起切口疼痛和縫線張力增加，應(yīng)少食多餐，可一日4～6餐。

2.2.3 血運(yùn)觀察 (1)局部觀察。皮瓣蒂部反折、牽拉或受壓會影響遠(yuǎn)端血運(yùn)，1周內(nèi)應(yīng)從皮瓣溫度、顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間4個(gè)方面觀察血運(yùn)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整位置。(2)生命體征觀察。超大皮瓣手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后患者常會出現(xiàn)循環(huán)血量不足、貧血等問題，血容量不足與貧血均可導(dǎo)致皮瓣血供不足，影響皮瓣恢復(fù)時(shí)間，影響移植組織的存活［5］。護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征和血運(yùn)變化，病情不穩(wěn)定者給予心電監(jiān)護(hù)，并監(jiān)測血常規(guī)，及時(shí)補(bǔ)充血容量，保證皮瓣的成活。

2.2.4 并發(fā)癥護(hù)理 (1)皮瓣下血腫。由于創(chuàng)傷較大，皮瓣下常規(guī)放置引流條，注意觀察引流情況及皮瓣腫脹情況，一旦發(fā)生血腫應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師清除積血充分引流。(2)皮瓣感染。安置患者住病員較少的房間或單間，室溫恒定，保持病室環(huán)境及床單位清潔，切口敷料保持清潔干燥，為避免汗液浸漬切口和皮瓣蒂部，也可用吹風(fēng)機(jī)吹風(fēng)來保證皮膚干爽。(3)縫線撕脫。由于皮瓣超大，供區(qū)皮膚縫合張力較大，活動(dòng)時(shí)易造成供區(qū)縫線撕脫;由于前臂重力對皮瓣的牽拉，易造成皮瓣邊緣縫線部分撕脫?？p線撕脫易發(fā)生感染，反之感染也可造成縫線撕脫。護(hù)理上應(yīng)預(yù)防感染，患者體位變化時(shí)由他人幫助，防止患肢用力，坐起和站立活動(dòng)時(shí)，除用腹帶固定外還應(yīng)托扶患肢，防止縫線及皮瓣受牽拉。(4)便秘。術(shù)后1周內(nèi)易發(fā)生便秘，常規(guī)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，術(shù)后第2 d無大便，給予通便靈等潤腸藥一日3次口服，3 d無大便則給予100 ml甘油灌腸劑肛用，效果很好。(5)關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮。術(shù)后患者的肩、肘、腕、手指活動(dòng)均受到嚴(yán)重限制，勢必造成不同程度的關(guān)節(jié)功能障礙和肌肉萎縮，術(shù)后1周內(nèi)對手指進(jìn)行向心性按摩，手指能活動(dòng)的鼓勵(lì)做伸屈活動(dòng)，按摩上臂和關(guān)節(jié)周圍肌肉，減輕患者疼痛和不適。1周后開始進(jìn)行聳肩、夾臂，上臂前屈、后伸、外展等肌群的等長收縮練習(xí)，指導(dǎo)患者用健手做對抗達(dá)到鍛煉的目的。皮瓣穩(wěn)定后可進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)，以不牽拉皮瓣為度，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)功能障礙。

2.3 斷蒂后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 一般皮瓣術(shù)后3～4周斷蒂，術(shù)后給予半臥位，斷蒂后3 d內(nèi)一般不主張下床活動(dòng)，防止腹部切口疼痛、出血和裂開，3 d后視病情鼓勵(lì)患者逐漸下地活動(dòng)，患者首次下地需攙扶以防跌倒。

2.3.2 功能鍛煉 術(shù)后第2 d開始進(jìn)行肩、肘、腕及手指的功能鍛煉，主動(dòng)和被動(dòng)相結(jié)合，循序漸進(jìn)，使每個(gè)關(guān)節(jié)在生理活動(dòng)范圍內(nèi)達(dá)到正常。主動(dòng)做力所能及的事比被動(dòng)的功能鍛煉更有利于手功能的康復(fù)，勸阻家屬過分代勞，提高患者自理能力［6］。如同時(shí)伴有患肢前臂骨折，鍛煉時(shí)應(yīng)注意避免骨折端橫向用力的發(fā)生。

［1］ 張桂生，龔志鑫，邵新中，等.腹部聯(lián)合超大皮瓣修復(fù)上肢超大面積皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2007，23:316.

［2］ 胥少丁，葛寶豐主編.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:1043.

［3］ 丁俊琴.下肢軟組織損傷繼發(fā)外出血原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，4(25):343.

［4］ 東文霞.惡性腫瘤患者的營養(yǎng)管理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20(11):1046－1048.

［5］ 高 靜，侯振平.護(hù)理干預(yù)對手外傷帶蒂皮瓣術(shù)后早期認(rèn)知的影響［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(24):3318.

［6］ 郭巧英，何紅霞.7例皮瓣移植患兒的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42(10):895.