王明英 靳永春
2005年7月~2010年2月我科對22例胰十二指腸切除行胃空腸造瘺管的患者,行早期腸內(nèi)營養(yǎng),合理管理,改善了患者體質(zhì),并在預防呼吸道并發(fā)癥,治療胃排空障礙和減輕患者經(jīng)濟負擔方面收到了良好效果?,F(xiàn)報道如下。
本組共收治十二指腸癌患者22例,均為男性,年齡為55歲。胰頭癌12例,膽管中下段癌6例,壺腹周圍癌4例。
術(shù)后24 h開始應用能全力(每瓶500 ml,熱卡500 kcal),含氮3.15 g、纖維素7.5 g,經(jīng)空腸營養(yǎng)管通過輸液泵均勻輸入。根據(jù)患者耐受情況,用量從250 ml/24 h(濃度為5%),逐漸增加至2000 ml/24 h(濃度為20%)。液體及能量不足部分依靠葡萄糖通過靜脈補充?;颊呋謴徒?jīng)口飲食后,逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的輸入量。營養(yǎng)液均保持微溫狀態(tài)下輸入,滴注時患者取半臥位。術(shù)后予醋酸奧曲肽0.1 mg皮下注射,12 h 1次,共用7~10 d,廣譜抗生素控制感染,同時以適量靜脈營養(yǎng)補充能量。
保持管道通暢,妥善固定。沖洗液現(xiàn)用現(xiàn)配,常用生理鹽水加抗生素,20~30滴/min,維持一定壓力 ,但吸引力不宜過大,以免損傷內(nèi)臟組織和血管。若有脫落壞死組織、稠厚膿液或血塊堵塞管腔,可用20 ml生理鹽水緩慢沖洗,無法疏通時需在無菌條件下更換內(nèi)套管[1]。
觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì),若為混濁、膿性或糞汁樣液體,同時伴有發(fā)熱和腹膜刺激癥,應警惕消化道瘺而引起腹腔感染[2]。胃造瘺管7 d之內(nèi)保持開放,以后觀察胃液的量,如果減少,說明胃有蠕動,間斷閉管。
定時換藥,保護引流管周圍皮膚,用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹,防止皮膚侵蝕并發(fā)感染[3]。經(jīng)造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液,營養(yǎng)液需現(xiàn)配現(xiàn)用,注意滴注的速度、濃度和溫度[4]。
將舒適護理模式應用到胰十二指腸切除術(shù)行胃造瘺、空腸造瘺患者的術(shù)后管理中,使患者在接受治療的同時,在護理人員的協(xié)助下,達到生理、心理、社會交往等方面的舒適狀態(tài)[5]。
在患者手術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)前、營養(yǎng)后9 d、營養(yǎng)結(jié)束后,為患者進行體重及三頭肌皮皺厚度測量,結(jié)果分別為:(1)體重。手術(shù)前(58.7 ±4.1)kg,術(shù)后營養(yǎng)前(57.8 ±3.3)kg,營養(yǎng)后 9 d(57.7 ±3.7)kg,結(jié)束營養(yǎng)后(58.0 ±3.7)kg。(2)三頭肌肉皮皺厚度。術(shù)前(9.4 ±3.1)mm,營養(yǎng)前(9.5 ±3.3)mm,營養(yǎng)后9 d(9.3 ±3.7)mm,結(jié)束營養(yǎng)后(11.0 ±3.2)mm。
在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d、術(shù)后10 d,為患者測定血紅蛋白、總蛋白、白蛋白,其結(jié)果分別為:(1)血紅蛋白。術(shù)前1 d(107.6 ±3.5)g/L,術(shù)后1 d(103.8 ±3.0)g/L,術(shù)后 5 d(105.9 ±2.9)g/L,術(shù)后 10 d(107.8 ±2.3)g/L。(2)總蛋白。術(shù)前 1 d(66.7 ±5.0)g/L,術(shù)后 1 d(65.3 ±4.4)g/L,術(shù)后5 d(65.4 ±4.0)g/L,術(shù)后10 d(66.8 ±3.8)g/L。(3)白蛋白。術(shù)前1 d 為(36.4 ±3.0)g/L,術(shù)后1 d 為(34.5 ±1.9)g/L,術(shù)后5 d 為(35.8 ±1.0)g/L,術(shù)后10 d 為(36.3 ±1.4)g/L。
在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、術(shù)后 7 d、術(shù)后 9 d,為患者測定肌酐、身高比值,結(jié)果分別為:術(shù)前(6.0±1.0)mg/cm,術(shù)后1 d(4.0 ±0.2)mg/cm,術(shù)后 3 d(3.9 ±0.7)mg/cm,術(shù)后5 d為(5.8 ±0.6)mg/cm,術(shù)后7 d為(5.7 ±1.0)mg/cm,術(shù)后9 d(6.2 ±0.8)mg/cm。
用于營養(yǎng)支持的費用平均每日為(247.6±81.3)元。
22例患者中,9例術(shù)后吻合口愈合良好,未出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、腸瘺等并發(fā)癥,腸道功能均在4~6 d內(nèi)恢復。11例出現(xiàn)不同程度的胃排空障礙,最短3周,最長7周,胰瘺2例考慮術(shù)前黃疸重,術(shù)后分別于3、4個月胰瘺愈合。所有患者造瘺口均未發(fā)生感染,造瘺管通暢,術(shù)后精神營養(yǎng)均恢復良好。
胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)操作復雜,創(chuàng)傷較大,且術(shù)前多數(shù)患者常合并不同程度的營養(yǎng)不良、黃疸,手術(shù)后容易發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃排空障礙等術(shù)后并發(fā)癥,導致住院時間延長以及治療費用增加,而且有5%的死亡率[6],所以術(shù)后有一個良好的營養(yǎng)支持方法及合理的管理很有必要。
胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但與全胃腸外營養(yǎng)一樣可以改善患者的營養(yǎng)狀況,而且更加符合人體生理,利于胃腸道功能的恢復,能夠盡早糾正負氮平衡。在遵循濃度由低到高、速度由慢到快原則的基礎上,患者可以耐受術(shù)后早期(術(shù)后24 h)的腸內(nèi)營養(yǎng),而且操作簡單、安全,并發(fā)癥少,是臨床優(yōu)先選擇的營養(yǎng)支持途徑。
腸內(nèi)營養(yǎng)治療能增加腸道的血流量,促進腸道吸收功能,改善腸道運動功能,改善腸黏膜的滲透性,并且維持了腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,防止腸道細菌移位和腸源性感染的發(fā)生,更能促進蛋白質(zhì)的合成[7]。部分患者在實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的同時,還通過空腸造口管進行膽汁和胃液回輸,不僅減少了消化液的丟失,還促進了能全力的消化和吸收。而且一旦發(fā)生胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性更為明顯。由于預先放置了空腸造瘺管,可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng),而胃腸外營養(yǎng)實施費用較高,部分患者放棄治療[8]。
胃造瘺管可行胃減壓引流,術(shù)后即可拔除胃管,減少保留胃管給患者帶來的不適及肺部并發(fā)癥,可長時間放置,尤其是對發(fā)生胃排空障礙者更為有利。
造瘺管及造瘺口的管理至關重要,造瘺管是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的直接途徑。預防造瘺口感染,保持造瘺管暢通,是確保腸內(nèi)營養(yǎng)支持的關鍵所在,恢復后期夾閉胃造瘺及空腸造瘺管,不影響經(jīng)口攝食。將舒適的理念運用在胰十二指腸切除術(shù)行胃造瘺、空腸造瘺患者的術(shù)后管理中,關注患者身心的微妙變化,將細微之處做好,減輕了生理痛苦,解除了心理負擔[9]。
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